"Главная книга", 2007, N 7

КАК ВЫЛЕЧИТЬ НАЦИОНАЛЬНОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Шишкин Сергей Владимирович - директор научных программ Независимого института социальной политики.

 - Национальные проекты... Эти слова сейчас звучат чуть ли не в каждом выпуске новостей государственных каналов. Зачем они были придуманы: для того чтобы реформировать соответствующие отрасли, решить конкретные проблемы или для того чтобы улучшить имидж государственной власти? Национальные проекты - это типичная российская показуха, часть предвыборной борьбы или действительно нужное дело? Наш собеседник анализирует ситуацию в сфере здравоохранения и рассказывает об одноименном национальном проекте.

- То, что российское здравоохранение требует увеличения государственного финансирования, совершенно очевидно. Надо решить задачи сокращения смертности, улучшения состояния здоровья населения. А для этого следует, во-первых, вкладывать в здравоохранение дополнительные деньги и, во-вторых, что еще важнее, преобразовывать правила финансирования здравоохранения и всю систему оказания медицинской помощи.

Два года назад Правительство решило, что до 2008 г. в здравоохранении, как и в образовании, масштабных реформ проводиться не будет. В то же время для ослабления наиболее острых проблем было предусмотрено выделить из бюджета дополнительные средства. Это и приняло форму национальных проектов.

С моей точки зрения, приоритеты в национальном проекте "Здравоохранение" определены абсолютно верно. Это первичная медицинская помощь, оснащение поликлиник и станций скорой помощи оборудованием и машинами, профилактика ряда заболеваний, диспансеризация и увеличение объемов оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи.

Предусмотрены и некоторые изменения в правилах финансирования здравоохранения. Родовые сертификаты, система мониторинга реализации проекта - все это шаг вперед.

В то же время проект не устраняет необходимости более глубоких реформ. В 2006 г. расходы на национальный проект "Здравоохранение" составили лишь 10% государственного финансирования здравоохранения. Ожидать, что за счет этих средств будет достигнуто серьезное улучшение ситуации в отрасли, наивно. Для того чтобы всем гражданам стало заметно улучшение качества оказываемой медицинской помощи, в здравоохранение надо направить как минимум на 30 - 40% средств больше, чем сейчас, и проводить в отрасли реформы.

 Для справки

 Проектом трехлетнего бюджетного плана на 2008 - 2010 гг. предусмотрены расходы на здравоохранение и спорт в 2008 г. в размере 211,5 млрд руб., увеличение финансирования по сравнению с 2007 г. составит 2,5%. В 2009 г. расходы - 228,6 млрд руб., увеличение финансирования по сравнению с 2008 г. на 8,1%. В 2010 г. расходы - 268,9 млрд руб., увеличение на 17,6%.

 Для сравнения: расходы на национальную оборону в 2008 г. - 956,0 млрд руб. (увеличение на 16,3%), в 2009 г. - 1053,9 млрд руб. (увеличение на 10,2%), в 2010 г. - 1184,4 млрд руб. (увеличение на 12,4%).

 - И все же, судя по отчетам чиновников, все национальные проекты, в том числе и "Здравоохранение", - это сплошные успехи и достижения. Так ли это на самом деле?

- Судя по итогам первого года, определенные позитивные результаты есть. По крайней мере, по статистике, которую приводит Минздравсоцразвития, увеличилось количество выявленных заболеваний, благодаря иммунизации сократилось количество заболеваний гепатитом B (на 17%) и гриппом (на 45%). Является ли сокращение заболеваний гриппом результатом осуществления национального проекта или это случайное совпадение, сказать трудно. Но в этом году действительно не было масштабной эпидемии гриппа.

Опять же, по данным Минздравсоцразвития, за счет оснащения станций скорой помощи новыми машинами среднее время ожидания вызова сократилось с 35 до 25 минут, а благодаря массовому оснащению районных поликлиник новым диагностическим оборудованием, уменьшилась доля платных услуг и увеличилась доля бесплатных.

Повысили зарплаты участковым врачам, педиатрам, работающим с ними медсестрам, врачам бригад скорой помощи, фельдшерам. Все это, безусловно, положительные моменты.

 - А негативные?

- Начнем с доплат врачам и медсестрам. К сожалению, эти доплаты были представлены как автоматическое увеличение зарплат всем соответствующим категориям, то есть врачам - на 10 тыс. руб. в месяц, а медсестрам - на 5 тыс. руб. в месяц.

Но ведь первоначально предполагалось, что хотя бы часть этих денег, не менее 30%, будет связана с качеством их работы, что будет разработана соответствующая система оценки результатов их труда, а 5 тыс. и 10 тыс. руб. будут лишь средними значениями.

Сейчас с врачами и медсестрами заключают формальные соглашения, что они выполняют дополнительный объем работ. Но большинство врачей все-таки воспринимает доплату просто как справедливую компенсацию за свой труд, а не как стимул более ответственно относиться к выполнению своих обязанностей.

Кроме того, повысив зарплату одной категории работников, создали социальное напряжение в медицинских учреждениях, поскольку зарплата врачам-специалистам хотя и немного увеличилась вследствие доплат за проведение диспансеризации, но это все-таки несопоставимо с тем увеличением, которое было сделано для врачей первичного звена. Между тем рост масштабов диспансеризации привел к тому, что потребность в консультациях врачей-специалистов выросла. Все это создает условия для увеличения дефицита специальной медицинской помощи.

Минздравсоцразвития приводит данные об увеличении оснащенности поликлиник медицинским оборудованием, о начале строительства 15 новых федеральных центров высоких медицинских технологий. Но, к сожалению, у нас нет никаких данных о рациональности использования нового оборудования, о том, насколько необходимо было строительство именно новых центров в качестве альтернативы увеличению объемов оказываемой помощи в действующих федеральных клиниках.

Еще один момент связан с нашими традиционными проблемами реализации любых проектов вообще. В 2006 г. на финансирование национального проекта "Здравоохранение" было выделено 97 млрд руб. Из этой суммы фактически использовано 79 млрд руб., то есть 82%. На 100% выполнены следующие направления: оснащение диагностическим оборудованием, автомобилями скорой медицинской помощи, иммунизация, информационная поддержка управления проектом. Таким образом, выполнены на 100% направления, связанные с закупками.

 - То есть там, где можно договориться с поставщиком...

- Никаких данных об этом нет, можно только догадываться. Пусть даже все было абсолютно честно. Во всяком случае полностью выполнены те направления, реализация которых не требует больших организационных усилий.

А запланированные расходы на подготовку и переподготовку врачей общей семейной практики осуществлены на 75%. Средства на строительство центров высоких технологий освоены всего на 29%. По проекту их строительство должно занять 2 года, но теперь уже ясно, что этот срок соблюден не будет. Проведение диспансеризации работников бюджетной сферы - на 80%. Родовые сертификаты - на 86%. Дополнительная диспансеризация работающих граждан - на 56%. То есть то, что требует реальных организационных усилий всей системы здравоохранения, а не только министерства и агентства, которые закупают оборудование, выполнено не полностью.

Кстати, и это уже положительный момент, создана уникальная структура, которая проводит контроль за реализацией всех национальных проектов (Совет при Президенте РФ по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике). Вообще следует заметить, что реализация национального проекта стала своеобразным тестированием способности органов управления здравоохранением осуществлять согласованные действия. Пока это тестирование показывает, что наша система здравоохранения прекрасно и с большой охотой выполняет функции по закупке и распределению оборудования и лекарств. С другой стороны, на примере национального проекта оно показывает, что, для того чтобы зримо улучшить качество оказания медицинской помощи и сделать ее более доступной, нужны постоянные и целенаправленные усилия всего государства.

 - С проблемой закупки лекарств система здравоохранения как раз недавно не справилась.

- Программа дополнительного лекарственного обеспечения льготных категорий граждан не входит в национальный проект. И в этой программе изначально было несколько изъянов, хотя цель ее заслуживает всяческой поддержки.

До начала действия этой программы (2005 г.) льготники получали лекарства по более узкому перечню, при этом часть - бесплатно, а часть - с 50%-й оплатой. Многие необходимые льготникам лекарства не входили в соответствующий перечень, зачастую лекарств просто не было в наличии, и их приходилось закупать за свой счет.

Было принято решение расширить перечень медикаментов, предоставляемых льготникам, причем они стали получать эти лекарства бесплатно и без искусственных ограничений. И в 2005 г. программа сработала очень хорошо.

Но в 2006 г. стали проявляться ее изъяны. Первый из них - разрешили свободно выходить льготникам из этой программы с компенсацией, равной размеру финансирования для тех, кто из программы не вышел. Эта сумма в 2005 г. составляла 350 руб., в 2006 г. - 424 руб. Разумеется, из программы вышли те, кто в бесплатных лекарствах не очень нуждался. Остались те, кто пользовался лекарствами в большом количестве, но на них из бюджета было выделено также по 424 руб. Это ошибка, надо было либо дифференцировать оплату, либо не разрешать выход.

Вторая ключевая ошибка состояла в том, что не было никаких ограничений на объемы выписки врачами бесплатных лекарственных средств. Об этой, как и о первой ошибке, мы предупреждали руководство Минздравсоцразвития еще в октябре 2004 г.

Позиция Минздравсоцразвития была следующая: в 2005 г. объем средств, выделяемых из федерального бюджета, в 6,4 раза больше, чем было потрачено в 2004 г. из бюджетов всех уровней. Пусть люди получат, сколько нужно, денег хватит. И в 2005 г. денег действительно хватило.

Но весь наш советский опыт, а также и зарубежный опыт показывает, что если что-то предоставляется бесплатно и никак не ограничивается, то спираль спроса раскручивается достаточно быстро. В 2006 г. она действительно раскрутилась.

А третий изъян был связан с отсутствием инструментов для противодействия естественному стремлению поставщиков лекарственных препаратов заменить дешевые препараты дорогостоящими. Государство гарантировало оплату 100% стоимости любого препарата, который включен в утвержденный перечень. Но этот список менялся несколько раз. Компании-дистрибьюторы всячески боролись за расширение этого списка и находили способы убедить врачей выписывать дорогостоящие препараты.

В Минздравсоцразвития рассчитывали, что договорятся с поставщиками о том, что цены в этой программе будут ниже обычных розничных цен. В реальности цены оказались во многих случаях выше, чем розничные.

Все это привело к тому, что если в 2005 г. на 12 млн льготников было истрачено 44 млрд руб., то в 2006 г. на 8,5 млн оставшихся в программе льготников - 67 млрд руб. Эти расходы еще полностью не оплачены.

 - Каким образом можно ограничивать выписку лекарств?

- С этой проблемой уже сталкивались на Западе. Там существует несколько механизмов. Первый из них состоит в том, что государство устанавливает на группу лекарств с одинаковым терапевтическим действием базовую цену, не минимальную, а, скорее, среднюю. Пациент, получающий лекарство по этой базовой или более низкой цене, ничего не платит. А если он сам или его врач настаивает на приобретении более дорогого лекарства из этой группы, то пациент доплачивает разницу.

Другие способы - это те или иные ограничения объема выписываемых лекарств. Разрабатываются стандарты лекарственного обеспечения по различным заболеваниям - виды лекарств, их объем и стоимость. Каждому врачу выделяется на всех прикрепленных к нему льготников определенная сумма. В некоторых странах врач просто не может выйти за этот предел. В большинстве же стран он имеет право выписать лекарств на большую сумму, но в этом случае он обязан обосновать свои действия специальной комиссии. Если он доказывает, что выписал дополнительные лекарства потому, что у больных были осложнения, средства на покупку лекарств выделяются из резервного фонда. Если же окажется, что врач был слишком щедрым, на него накладываются финансовые санкции.

Жесткие методы ограничения объема выписываемых льготникам медикаментов существовали раньше и у нас. До врачей доводились суммы по отдельным категориям медикаментов, и суммы эти были очень маленькими. К сожалению, это наша старая российская традиция - либо все разрешать, либо все запрещать. Сначала выписка льготных лекарств очень жестко контролировалась, потом вообще перестала контролироваться.

 - Кризис с лекарствами в конце концов разрешится?

- Безусловно, перед выборами он должен разрешиться. Для покрытия долгов прошлого года не хватает, по разным оценкам, 12 - 17 млрд руб. Правительство, конечно, найдет эти деньги. Но для того чтобы в следующем году ситуация не повторилась, система должна быть реформирована. Уже сейчас Минздравсоцразвития предлагает выделить категории льготников, страдающих особо тяжелыми заболеваниями, требующими очень дорогих лекарств (онкология, диабет), и финансировать их по отдельным программам.

 - А в целом в здравоохранении какие реформы необходимы?

- Прежде всего нужно определить, что именно граждане должны получать бесплатно за счет государства. Необходимо сформулировать конкретный объем гарантированных медицинских услуг. Это должен быть не минимальный, а эффективный объем услуг, финансово обеспеченный государством. Для этого хотя бы по 300 - 400 основным заболеваниям должны быть утверждены детальные медико-экономические стандарты. Необходимо также перейти к одноканальному финансированию медицинских учреждений, реализовав принцип "деньги следуют за пациентом". Следует реформировать и оплату труда медицинских работников - она должна зависеть от качества работы. Причем показатели качества будут разными для разных групп врачей. Если для участковых врачей снижение посещаемости говорит о хорошей профилактической работе, то для врачей-специалистов снижение посещаемости, наоборот, свидетельствует о том, что люди не хотят идти к ним лечиться.

 - Сейчас активно развивается система добровольного медицинского страхования. Было бы справедливо освободить работодателей, страхующих сотрудников по ДМС, от части единого социального налога, направляемого на финансирование системы обязательного страхования. Возражения противников этого предложения такие: без взносов за высокооплачиваемых работающих граждан система ОМС не сможет платить за лечение пенсионеров.

- Добровольное медстрахование относительно широко распространено сейчас лишь в Москве, Санкт-Петербурге, Ленинградской и Московской областях и еще в нескольких крупных сырьевых и промышленных центрах, и в ближайшие годы такая ситуация сохранится.

В то же время я не просто поддерживаю, а являюсь одним из авторов предложений о новых механизмах сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования. Если работники страхуются по ДМС, то часть выплаченного за них социального налога должна направляться в счет оплаты страховки по ДМС. Другая часть социального налога остается в системе ОМС как источник солидарных средств для оплаты медицинской помощи всем гражданам. Соответствующие нормы заложены в проект закона об обязательном медицинском страховании, который был разработан для Правительства 3 года назад.

В перспективе система медицинского страхования должна стать многоуровневой. Базовый уровень медицинских услуг полностью обеспечивается ОМС. Следующий уровень - лекарства для амбулаторного лечения - финансируется частично за счет ОМС, а частично - за счет бюджетов и фиксированных соплатежей населения. Еще более высокий уровень - новые технологии, более комфортные палаты, новые лекарства - за счет сочетания ОМС и ДМС.

А.В.Хорошавкина

Корреспондент

журнала "Главная книга"

Подписано в печать

30.03.2007

————