"Кадровик. Кадровый менеджмент", 2007, N 4

ДАТЬ ВСЕМ ВСЕ БЕСПЛАТНО НЕЛЬЗЯ

(Российское законодательство в сфере медицинского страхования)

Справедливо утверждение, что за прошедшие с момента введения в действие системы ОМС годы в регионах России сложились свои особенности осуществления обязательного медицинского страхования, есть такие, где наблюдаются успехи, и в целом граждане удовлетворены ходом проходящей в сфере здравоохранения реформы. Но и в большинстве регионов средств, получаемых лечебно-профилактическими учреждениями за счет механизма медицинского страхования, несмотря на постоянный рост страховых взносов как по обязательному, так и по добровольному медицинскому страхованию, едва хватает лишь на поддержание еще сложившейся в советское время материальной базы здравоохранения.

Следует отметить, что в настоящее время возможностей системы обязательного и добровольного медицинского страхования не хватает для того, чтобы справиться с хроническим недофинансированием системы здравоохранения России. В итоге накапливающиеся не решаемые из года в год проблемы создают серьезные вызовы сохранению социального мира в России. Данные обстоятельства хорошо объясняют необходимость реформирования системы здравоохранения и медицинского страхования в России. Задачи реформирования сильно усложняются в связи с особой социальной значимостью здравоохранения, политизированностью рассматриваемых вопросов и несомненной уязвимостью российской социальной сферы.

Медицинское страхование в России

Именно в системе медицинского страхования участники процесса оказания медицинской помощи стали рассматриваться с рыночных позиций: были определены производители, продавцы и покупатели специфического товара - медицинской услуги. Через систему медицинского страхования в сфере медицинского обслуживания должны были реализовываться рыночные механизмы регулирования, основные среди которых:

- замена централизованного сметно-затратного финансирования медицинских учреждений оплатой произведенной работы на основе договоров;

- формирование конкурентной среды;

- обеспечение борьбы за пациента как между медицинскими учреждениями, так и между страховыми организациями.

В то же время практика формирования и функционирования системы медицинского страхования в России показывает необходимость существенных изменений в законодательной основе. Основные задачи, решение которых невозможно без соответствующих институциональных изменений на законодательном уровне, заключаются в следующем:

- обеспечение сбалансированности базовой и территориальных программ ОМС с реальными финансовыми средствами системы ОМС, что существенно повысит финансовую стабильность системы;

- повышение ответственности органов государственной власти и местного самоуправления по обязательствам, связанным с ОМС неработающих граждан;

- создание механизмов реального обеспечения защиты прав пациентов;

- обеспечение действенного контроля со стороны государственных органов за целевым использованием средств ОМС.

В действующем Законе "О медицинском страховании граждан в РФ" не полностью решаются проблемы, стоящие перед системой медицинского страхования:

- нет четкого механизма установления соответствия Программы ОМС реальным денежным средствам;

- недостаточно регулируется разделение функций покупателя (плательщика) и производителя медицинских услуг;

- нет ясного регулирования взаимодействия ОМС и ДМС;

- недостаточно обозначена ответственность исполнительной власти за невыполнение обязательств по страховым взносам за неработающее население;

- нечетко определена категория "неработающего" населения и порядок определения взноса на ОМС данной категории.

О необходимости совершенствования Закона "О медицинском страховании граждан" свидетельствует и тот факт, что фактически в течение всего периода становления системы медицинского страхования выдвигаются различные проекты поправок и дополнений к действующему Закону.

Мы предлагаем для обсуждения концепцию развития Закона при обязательном сохранении следующих основных принципов действующего закона:

- независимость (организационная и финансовая) системы медицинского страхования от органов управления здравоохранением при координации их деятельности;

- контрактная система финансовых взаимоотношений субъектов при четком разграничении функций;

- ориентированная на пациента система оплаты медицинской помощи;

- наличие специальной структуры, представляющей интересы (права) граждан в сфере охраны здоровья;

- обеспечение социального партнерства в сфере медицинского обслуживания граждан.

Остановимся на некоторых основных моментах, которые, по нашему мнению, необходимо отразить в законопроекте и которые недостаточно полно отражены в действующем Законе.

Предмет регулирования, сфера действия законопроекта

и основные понятия

Сегодня дискуссионным является вопрос о необходимости регулирования систем ОМС и ДМС одним законом, как имеет место в настоящее время.

Мы считаем, что необходимо либо включать ДМС в общий закон либо разрабатывать специальный закон "О добровольном медицинском страховании" параллельно с законом "Об обязательном медицинском страховании" и рассматривать оба документа в рамках единой концепции. Это позволит сохранить и укрепить законодательную основу системы добровольного медицинского страхования, усилить контроль оказания гражданам медицинских услуг на платной основе, привлечь дополнительные финансовые средства в систему здравоохранения.

В отношении совершенствования понятийного аппарата медицинского страхования представляется важным отразить два момента.

Во-первых, обязательное медицинское страхование является одним из видов обязательного социального страхования. В недавно принятом (16.07.1999) Законе "Об основах обязательного социального страхования" оно определено как "система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию и (или) минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения... граждан вследствие... необходимости получения медицинской помощи... и наступления иных... социальных рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию".

В этом определении важно подчеркнуть страховой принцип организации и финансирования медицинской помощи, виды и объемы которой гарантируются государством. Именно страховой принцип этой формы социальной защиты обеспечивает, с одной стороны, ориентированность на конкретного гражданина и, с другой стороны, предполагает четкое разделение функций производителя, покупателя и потребителя медицинских услуг.

И второе: объект медицинского страхования - страховой риск, связанный с затратами на получение застрахованными гражданами медицинской помощи при возникновении страхового случая.

В действующем Законе "О медицинском страховании граждан в РФ" достаточно подробно, практически исчерпывающе описаны права и обязанности субъектов медицинского страхования как обязательного, так и добровольного.

Тем не менее практика реализации Закона показывает, что для осуществления ряда прав, записанных в Законе, нет достаточных механизмов. Этот раздел Закона должен быть сбалансирован, то есть права одного субъекта обеспечиваются обязанностями другого.

Отметим здесь предлагаемые изменения, которые мы считаем принципиальными.

Страхователи

Представляется целесообразным при определении страхователя в системе ОМС руководствоваться следующими принципами:

- страхователем каждого гражданина в системе ОМС должна быть структура (юридическое или физическое лицо), которая обеспечивает данному гражданину доход;

- каждый дееспособный гражданин участвует в уплате страхового взноса (платежа) в системе ОМС;

- размер страхового взноса (платежа) определяется в процентах от получаемого гражданином дохода, при этом общая сумма взноса делится между юридическим (физическим) лицом, обеспечивающим доход гражданину, и самим гражданином.

Реализовать эти принципы в законодательном порядке можно, если обозначить, что для дееспособных граждан страхователями являются:

- для работающих граждан - работодатели;

- для пенсионеров - пенсионные фонды;

- для безработных - служба занятости;

- для лиц, находящихся на иждивении других граждан (дети, учащиеся очных средних и высших учебных заведений до их поступления на работу, неработающие супруги), - страхователи граждан, на чьем иждивении находятся указанные граждане.

По сравнению с действующим законодательством следует расширить права страхователей в отношении их участия в контроле качества медицинской помощи, деятельности страховщиков, рационального расходования средств ОМС.

К обязанностям страхователей кроме своевременной и полной уплаты страховых взносов (платежей) необходимо добавить обязанность заключения договоров медицинского страхования с теми страховщиками, которым отдают предпочтение застрахованные.

Страховщики

В системе медицинского страхования страховщик является едва ли не самой ключевой фигурой с точки зрения ее функционирования в интересах застрахованных граждан.

В сфере оказания медицинской помощи отношения между потребителем и производителем (продавцом) медицинских услуг принципиально отличаются от иных сфер подобных взаимоотношений. Специфика оказания медицинской помощи заключается в диктате со стороны производителя, являющегося специалистом в этой области. Врач (или иной производитель медицинской услуги) в силу просто своей профессиональной подготовки имеет возможность навязать пациенту (потребителю) вид и объем своего "товара" - необходимой медицинской помощи.

Поэтому роль страховщика - покупателя медицинской услуги для застрахованного гражданина - чрезвычайно важна в системе медицинского страхования. Страховщик, прежде всего, представляет интересы застрахованного гражданина, его обязанностью является не только оплата предоставленных производителем медицинских услуг, но и организация предоставления застрахованным медицинской помощи, обеспечение прав застрахованных, контроль качества медицинской помощи.

Итак, страховщиками в системе медицинского страхования являются медицинские страховые организации, т.е. юридические лица любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, имеющие государственную лицензию на право осуществлять страховую деятельность в области медицинского страхования.

В дополнение к действующему законодательству необходимо закрепить за страховщиками обязанность организации оказания медицинской помощи застрахованным.

В системе ОМС страховщик (медицинская страховая организация) имеет дело с государственными финансовыми средствами, предназначенными на оплату медицинской помощи гражданам. Поэтому справедливо требование к особому порядку допуска страховых компаний к участию в системе ОМС. Этот особый порядок может быть реализован, например, в форме аккредитации страховщиков при фондах ОМС на конкурсной основе. Здесь может возникнуть опасность как административного распределения страхового поля со стороны органов власти, так и возможное поле для коррупции. Эти опасности следует иметь в виду при разработке соответствующих норм проведения конкурсной аккредитации.

Производители медицинских услуг

Мы предлагаем использование именно этого термина вместо терминов "медицинское учреждение" или "медицинская организация", имеющих вполне определенное содержание в соответствии с ГК РФ.

Имеющиеся права и обязанности этой категории субъектов медицинского страхования достаточно полно сформулированы в действующем Законе. Следует подчеркнуть только, что для выполнения ими своих обязанностей и использования своих прав, необходимо четкое определение их юридического и экономического статуса в качестве самостоятельно хозяйствующих субъектов. Это должно быть предметом иного закона.

Финансовая основа медицинского страхования

В современных условиях, когда всерьез ставится вопрос о внедрении принципа адресности социальной помощи, когда становится понятным утопичность стремления в сфере медицинской помощи "обеспечить всем все бесплатно", большое значение приобретает дифференцированный подход к содержанию как базовой, так и территориальных программ ОМС, который означает:

- четкое определение видов медицинской помощи, предоставляемой любому гражданину бесплатно (оплачивается за счет средств ОМС) при любых условиях;

- определение категорий граждан, имеющих право на получение наиболее широкого пакета медицинских услуг по ОМС, и критериев отнесения граждан к той или иной категории (уровень семейного дохода, социальное положение и др.);

- определение критериев ограничения видов и (или) объемов медицинской помощи для разных категорий граждан.

Дифференцированные Программы ОМС предполагают усиление значения программ ДМС, которые в этом случае становятся дополнением к ОМС. Подробнее об этом будет сказано ниже, при рассмотрении законодательных требований к программам ДМС.

Основным источником финансовых средств системы обязательного медицинского страхования являются страховые взносы (платежи) страхователей:

- взносы работодателей на ОМС работающих граждан;

- взносы "самозанятых" граждан на собственное ОМС;

- взносы страхователей неработающих граждан (в соответствии с определением, данным в разделе "Страхователи");

- часть страхового взноса, вносимая застрахованными гражданами.

Размер страхового взноса определяется в процентах от суммы, затрачиваемой страхователем на обеспечение дохода застрахованным:

- для работодателей - в процентах от суммы начисленной оплаты труда по всем основаниям;

- для самозанятых граждан - в процентах от годового дохода;

- для страхователей неработающего населения - в процентах от общей суммы выплачиваемых пособий (пенсий, пособий по безработице и т.п.)

Ранее, в разделе "Субъекты медицинского страхования", уже рассматривался вопрос о возможности определения страхователем неработающих граждан тех организаций, которые обеспечивают их доход. Предложенный выше принцип определения размера страхового взноса рассчитан именно на такую схему. В этом случае следует учесть, что при определении взноса страхователя работающего населения следует учитывать и количество граждан, имеющих право на обязательное медицинское страхование, находящихся на иждивении работающего гражданина (дети, неработающие супруги). То же относится и к определению размера страхового взноса самозанятых граждан.

Как уже говорилось, предложенная схема представляется наиболее адекватной принципам страхования. Тем не менее сложившаяся в настоящее время система, при которой страхователем неработающих граждан является исполнительная власть регионального или муниципального уровня, может быть сохранена в течение какого-то периода. В этом случае необходимо законодательно определить порядок определения размера страхового платежа в систему ОМС, источник этого платежа, обеспечить гарантированное поступление бюджетных средств в систему ОМС.

С начала введения медицинского страхования в России реализуется так называемая бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения, сущность которой заключается в двойном источнике финансирования медицинской помощи, являющейся предметом государственных гарантий:

- финансирование определенных видов помощи, специально оговоренных в Законе, за счет бюджета здравоохранения (как федерального, так и бюджетов субъектов РФ и муниципальных бюджетов);

- финансирование медицинских учреждений из средств ОМС.

В начале реализации системы ОМС такой подход был вполне оправдан в течение определенного переходного периода, когда сохранялся принцип финансирования имеющейся сети лечебных учреждений.

В настоящее время представляется целесообразным реализовать принцип финансирования лечения конкретных пациентов при любых заболеваниях за счет средств медицинского страхования, финансируя из бюджета(-ов) те мероприятия, которые обеспечивают реализацию государственных (муниципальных) программ по охране здоровья граждан и при этом не связаны напрямую с лечением заболевших.

В этом случае целесообразно законодательно закрепить порядок передачи фондам ОМС средств бюджетов, предназначенных для финансирования медицинской помощи гражданам в рамках бюджетных целевых программ.

Реализация этой идеи существенно увеличит объем финансовых средств системы ОМС, что позволит оказывать большее влияние на формирование рынка медицинских услуг.

Понятно, что в этом случае придется существенно изменить подходы к формированию бюджетных целевых программ и многое другое. Тем не менее продвигаться в этом направлении необходимо.

Защита прав застрахованных и контроль качества

медицинской помощи

Одной из основных проблем в системе медицинского страхования является обеспечение защиты прав застрахованных граждан при получении медицинской помощи. Мы уже упоминали о том, что в сфере медицинских услуг в силу их специфики велика опасность диктата со стороны производителя медицинских услуг по отношению к их потребителю. В этих условиях особая роль принадлежит страховым медицинским организациям, являющимися представителями интересов застрахованных граждан в системе медицинского страхования. Это справедливо как для ОМС, так и для ДМС.

Законодательной основой обеспечения прав граждан в системе медицинского страхования являются статьи закона, регламентирующие права и обязанности субъектов медицинского страхования.

Застрахованные граждане

- имеют право осуществлять контроль деятельности страховых медицинских организаций через свои общественные объединения (союзы потребителей и др.);

- имеют право контролировать взаимоотношения своих страхователей и страховщиков по реализации договоров медицинского страхования через свои общественные организации и профсоюзы.

Дополнительным образом защита прав застрахованных может быть обеспечена в случае наделения Федеральной службы страхового надзора возможностями по защите прав застрахованных в отношениях с медицинскими страховщиками, а также в случае создания института страхового омбудсмена в России - наделения его правами и возможностями по защите застрахованных граждан по системам ОМС и ДМС как в отношении их взаимоотношений с производителями медицинских услуг и страховщиками, так и в отношении выполнения своих обязанностей по перечислению страховых платежей - страхователей.

Страхователи

- имеют право осуществлять контроль деятельности страховщиков по выполнению договора медицинского страхования в отношении своих застрахованных;

- в системе ОМС страхователи участвуют в работе Правления фондов ОМС.

Страховщики

Особая роль страховщиков в обеспечении прав застрахованных, осуществлении контроля качества медицинской помощи является принципиальным отличием медицинского страхования от других видов страхования, поскольку именно предоставление медицинской помощи является основной формой страхового обеспечения при медицинском страховании. Именно сфера защиты прав застрахованных должна являться полем конкуренции страховщиков.

В связи со сказанным, страховая медицинская организация обязана:

- организовывать свою работу и работу своих подразделений таким образом, чтобы не ограничивать доступ граждан к страховой медицинской организации и производителям медицинских услуг, состоящим с ней в договорных отношениях, при осуществлении гражданами права выбора страховой медицинской организации и производителя медицинских услуг;

- предоставлять застрахованному лицу по его требованию копию счета за полученные им медицинские услуги;

- защищать интересы застрахованных; в случае нарушения прав застрахованного по его поручению представлять его интересы в суде;

- возместить застрахованному ущерб, нанесенный в случае непредоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объемах и на условиях, определенных в программах медицинского страхования, размер которого устанавливается соглашением сторон либо в судебном порядке.

Для выполнения обязанностей страховая медицинская организация имеет право:

- получать от медицинских учреждений информацию о медицинских услугах, оказанных застрахованным;

- проводить экспертизу объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным;

- предъявлять в судебном порядке иск производителю медицинских услуг на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине;

- требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованного, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи.

Производители медицинских услуг

- обязаны предоставлять страховым медицинским организациям информацию о медицинских услугах, оказанных застрахованным, а также иную информацию, необходимую для проведения экспертизы объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным;

- в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным.

Разработка нового законодательного акта, регулирующего взаимоотношения в той или иной сфере общественной и экономической жизни, как правило, бывает направлена на законодательное закрепление некоторых норм, реально сложившихся на практике.

В то же время новые законодательные акты, наряду с установлением легитимности наиболее важных характеристик status quo, должны обеспечивать и стимулировать развитие систем, к которым они относятся, т.е. служить источником институционального развития.

Особенно это касается такой пока еще развивающейся сферы общественных отношений как медицинское страхование.

Именно поэтому в предложенном материале содержатся некоторые предложения, реализация которых может в современных условиях встретить значительные трудности. Однако представляется целесообразным и эти предложения учесть при формировании законопроекта, касающегося системы медицинского страхования.

Конечно, хотелось бы иметь документ прямого действия по более широкому спектру проблем. Тем не менее мы не считали правильным слишком подробно описывать именно в законе стороны функционирования системы медицинского страхования. Например, деятельность фондов ОМС, типовые формы договоров в системе медицинского страхования, правила осуществления контроля качества медицинской помощи. Уточнения и подробности могут быть отрегулированы подзаконными актами Правительства РФ, исполнительной власти субъектов РФ. Кроме того, учитывая существенные различия в системе оказания медицинской помощи в разных регионах России, представляется целесообразным предоставить решение целого ряда проблем законодательным органам субъектов РФ при соблюдении общих для страны принципиальных подходов.

Разумеется, предполагаемый закон не может решить всех проблем, стоящих пред здравоохранением России в настоящее время. Это задача законодательных актов более широкого действия. Однако сфера медицинского страхования, составляющая основу финансирования отрасли, а также имеющая непосредственное отношение к организации оказания медицинской помощи, представляется наиболее важной для развития реформы в системе медицинского обслуживания граждан.

В.Авксентьев

Генеральный директор

государственной страховой

медицинской компании

"Сахамедстрах"

г. Якутск

А.Цыганов

К. э. н.,

доцент,

чл.-корр. РАЕН

Л.Шолпо

К. м. н.,

эксперт по медицинскому

страхованию проекта Tacis

"Управление развитием социальной защиты"

Подписано в печать

25.03.2007

————