"Кадровая служба и управление персоналом предприятия", 2007, N 10

ПОШАГОВЫЙ АЛГОРИТМ ОФОРМЛЕНИЯ ПОЛИСА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТНИКУ

(Окончание. Начало см. "Кадровая служба и управление персоналом предприятия", 2007, N 9)

Оформление полиса обязательного медицинского страхования

в отдельных случаях

Особый интерес представляют вопросы о порядке получения работодателем полисов обязательного медицинского страхования в отдельных случаях, например, когда работник осуществляет трудовую деятельность в одном субъекте, а проживает в другом, а также если работник является совместителем, и в случаях, когда организация имеет структурные подразделения.

Иногородние работники

Для заключения договора со страховой медицинской организацией об обязательном медицинском страховании иногородних работников работодателю следует обратиться в ТФОМС по месту регистрации в качестве страхователя. При обращении работодателя в ТФОМС ему выдается дискета, которая содержит программу для формирования и ведения указанного выше договора и сведений об иногородних работниках. Также работодателю выдается справка об уплаченных взносах на обязательное медицинское страхование.

На основе сведений об иногородних работниках, внесенных работодателем в программу, работодатель формирует списки иногородних работников, которые он должен представлять в страховую медицинскую организацию. Указанные документы представляются в страховую медицинскую организацию на бумажном носителе в трех экземплярах - для страховщика, страхователя и страховой организации, - и в электронном виде в качестве отдельного файла, сформированного в программе. Кроме того, в страховую медицинскую организацию представляется справка о платежах на обязательное медицинское страхование, выданная работодателю - страхователю ТФОМС, и две ее ксерокопии. Помимо прочего работодателю рекомендуется принести в страховую медицинскую организацию заверенные копии трудовых договоров и паспортов иногородних работников.

Форму договора, который работодатель должен заключить со страховой медицинской организацией для осуществления обязательного медицинского страхования иногородних (иностранных) работников, смотрите в примере 3.

Пример 3.

Договор

обязательного медицинского страхования

10 августа 2007 г. 236

     
   ——————————————————                                           N ———
   

Москва 077 шифр - ————

Страховая медицинская организация - Закрытое акционерное общество "Икс", - действующая на основании лицензии С N 0100000 от 1 декабря 2005 г., именуемая в дальнейшем "СМО", в лице Первого заместителя Генерального директора Иванова Ивана Ивановича, действующего на основании доверенности N 01 от 01.01.2007, с одной стороны,

организация Общество с ограниченной ответственностью "Василек" (рег. номер в МГФОМС 451030400052222, ИНН 7702109310, КПП 772101001, основной государственный регистрационный номер 34456094332), именуемая в дальнейшем "Страхователь", в лице Генерального директора Васильева Петра Васильевича, действующего на основании Устава, с другой стороны,

и Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем "МГФОМС", в лице Исполнительного директора Решетникова Андрея Вениаминовича, действующего на основании Положения, с третьей стороны, вместе именуемые "Стороны", заключили договор о нижеследующем.

1. Предмет договора и обязанности Сторон

1.1. Стороны принимают на себя обязательства осуществлять обязательное медицинское страхование застрахованных по настоящему договору работников Страхователя в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения г. Москвы.

1.2. Страхователь обязуется:

1.2.1. Уплачивать единый социальный налог в размерах, сроках и порядке, установленных действующим законодательством Российской Федерации, подлежащих зачислению в ФФОМС и МГФОМС.

1.2.2. Представить в СМО данные, необходимые для осуществления обязательного медицинского страхования работников по настоящему договору, в электронном виде по форме согласно приложению N 1 либо на бумажных носителях в машинописном виде по формам согласно приложениям N 2 и N 3.

1.2.3. Получить от работников выданные по настоящему договору страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования (далее - полисы ОМС) и передать их в СМО в случаях:

- увольнения работников (при прекращении трудовых или иных договорных отношений);

- перехода на уплату налога, указанного в п. 1.2.1 настоящего договора, за работников обособленных подразделений, расположенных на других территориях Российской Федерации, по месту нахождения этих обособленных подразделений;

- прекращения настоящего договора;

- замены СМО.

1.2.3.1. При невозможности получения полисов ОМС от работников не позднее чем в 5-дневный срок с момента наступления обстоятельств, указанных в п. 1.2.3 настоящего договора, письменно известить об этом СМО и представить списки работников для гашения прекративших действие полисов ОМС.

1.2.3.2. При утрате работниками полисов ОМС в период действия настоящего договора, не позднее чем в 5-дневный срок с момента утраты, письменно известить об этом СМО и представить списки работников для изготовления новых полисов ОМС и гашения утраченных полисов ОМС. Изготовление новых полисов ОМС осуществляется в порядке и сроки, установленные п. 1.4.1, п. 1.4.2 настоящего договора.

1.2.4. При изменении числа работников, застрахованных по настоящему договору, и данных о них представлять в СМО сведения о таких изменениях до 5 числа месяца, следующего за месяцем, в котором произошли эти изменения, по формам согласно приложениям N 1 или N N 2, 3.

1.2.5. Представлять по требованию МГФОМС для проверки документы по учету и перечислению налога, указанного в п. 1.2.1 настоящего договора.

1.3. Численность работников, подлежащих страхованию при заключении настоящего договора, составляет 16 человек.

1.4. СМО обязуется:

1.4.1. На основании полученных от Страхователя данных представлять в МГФОМС заявки на изготовление полисов ОМС.

1.4.2. Выдать Страхователю полисы ОМС не позднее 60 дней со дня подписания настоящего договора либо со дня представления списка вновь принятых работников.

1.4.3. Вести учет выданных Страхователю полисов ОМС и их держателей в соответствии с действующими распорядительными документами.

1.4.4. Защищать интересы застрахованных по настоящему договору работников Страхователя, контролировать объем, сроки и качество предоставляемой им медицинской помощи.

1.4.5. Ознакомить Страхователя при заключении настоящего договора с Московской городской программой обязательного медицинского страхования и перечнем медицинских учреждений, оказывающих застрахованным по настоящему договору лицам предусмотренные указанной программой медицинские услуги.

1.5. МГФОМС обязуется:

1.5.1. Принимать от СМО заявки на изготовление полисов ОМС по настоящему договору.

1.5.2. Обрабатывать заявки СМО на изготовление полисов ОМС по настоящему договору на своем аппаратно-программном комплексе и оформлять заказы на их изготовление в срок и по правилам, установленным распорядительными документами.

1.5.3. Вести учет выданных полисов ОМС и их держателей в соответствии с действующими распорядительными документами.

1.5.4. Осуществлять контроль над выполнением Сторонами обязательств по настоящему договору в целях обеспечения целевого и рационального расходования средств обязательного медицинского страхования.

2. Срок действия договора и основания его прекращения

2.1. Настоящий договор заключается сроком на один год и вступает в силу со дня его подписания.

2.2. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении настоящего договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок и на тех же условиях.

2.3. Настоящий договор прекращается в случаях:

- ликвидации Страхователя, СМО или МГФОМС;

- снятия Страхователя с учета в МГФОМС в связи с выбытием на другую территорию Российской Федерации;

- издания акта государственного органа, препятствующего выполнению обязательств по настоящему договору;

- в других случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

2.4. Настоящий договор может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя, СМО или МГФОМС. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 календарных дней до предполагаемой даты прекращения договора.

2.5. При утрате Страхователем, СМО или МГФОМС в период действия настоящего договора прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.

2.6. В случае утраты СМО права на участие в реализации Московской городской программы обязательного медицинского страхования обязанности СМО по настоящему договору передаются другой СМО.

3. Ответственность Сторон

3.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность, предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации.

3.2. В случае предоставления Страхователем в списках работников к настоящему договору недостоверной информации о работнике, повлекшей необходимость переизготовления полиса ОМС, изготовление нового полиса ОМС осуществляется за счет средств Страхователя. При утрате полиса ОМС выдается новый полис ОМС за дополнительную плату.

3.3. В случае невыполнения п. 1.2.3 (при наличии возможности получения от работников полисов ОМС), п. 1.2.3.1 и п. 1.2.4 настоящего договора Страхователь возмещает СМО затраты на оказание медицинской помощи работникам Страхователя по прекратившим действие полисам ОМС, полученным по настоящему договору.

4. Дополнительные условия

4.1. Действие полисов ОМС, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается:

- при прекращении действия договора;

- при увольнении застрахованного лица с места работы либо в случае его смерти;

- при переходе на уплату налога, указанного в п. 1.2.1 настоящего договора, за работников обособленных подразделений, расположенных на других территориях Российской Федерации, по месту нахождения этих обособленных подразделений;

- в случае утраты СМО права на участие в реализации Московской городской программы ОМС.

4.2. Представителем от Страхователя с правом получения полисов ОМС за застрахованных лиц в СМО и координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию в рамках настоящего договора является юрист Афанасьева Елена Павловна.

4.3. В случае изменения правового статуса, в том числе реорганизации (слияния, присоединения, разделения, выделения, преобразования), изменения наименования, места нахождения и иных реквизитов, указанных в настоящем договоре, Стороны обязуются извещать друг друга не позднее 5 дней с момента их изменения.

Все уведомления и сообщения в связи с исполнением настоящего договора должны представляться в письменной форме за подписью полномочных представителей Сторон.

4.4. Сумма средств обязательного медицинского страхования, неправомерно полученная СМО, а также перечисленная СМО в качестве оплаты по счетам лечебно-профилактических учреждений, относится на дебиторскую задолженность СМО и удерживается МГФОМС при последующих платежах.

4.5. В случае утраты права на участие в реализации Московской городской программы обязательного медицинского страхования СМО в течение 5 дней с момента вступления в силу документа о прекращении работы в системе ОМС уведомляет об этом Страхователя.

4.6. Все приложения, изменения и дополнения к настоящему договору, подписанные полномочными представителями Сторон, являются его неотъемлемой частью.

4.7. Настоящий договор составлен в трех экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.

5. Порядок разрешения споров

5.1. Возникающие разногласия, касающиеся условий выполнения настоящего договора, Стороны обязуются решать прежде всего с помощью переговоров представителей Сторон. В случае нарушения прав на получение медицинской помощи по Московской городской программе обязательного медицинского страхования застрахованные имеют право обратиться в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК).

5.2. Все неурегулированные Сторонами споры в рамках выполнения настоящего договора разрешаются в Арбитражном суде г. Москвы в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

6. Юридические адреса Сторон

СМО: Страхователь: МГФОМС:

ЗАО "Икс" ООО "Василек" 117152, г. Москва,

100000, г. Москва, 109559, г. Москва, Загородное шоссе, д. 18а

ул. Новокузьминская, д. 1 ул. Краснодарская, д. 1 тел.: 952-63-60

тел.: 100-01-01 тел.: 100-10-15 факс: 958-18-08

факс: 100-00-00 факс: 100-10-15 e-mail: fond@mgfoms.ru

Иванов И.И. Иванов Васильев П.В. Васильев Решетников А.В. Решетников

     
   —————————                  —————————   Печать         ——————————
   

(подпись) Печать (подпись) ООО (подпись) Печать ЗАО "Икс" "Василек" МГФОМС 10 августа 2007 г. 10 августа 2007 г. 10 августа 2007 г. Внешние совместители Многих работодателей интересует вопрос: следует ли оформлять страховой медицинский полис на внешних совместителей? Отметим, что если такой работник осуществляет трудовую деятельность в одном городе, а проживает в другом, то полис оформлять нужно при условии, что он не оформлялся по основному месту работы. Если же работник осуществляет трудовую деятельность в разных субъектах, то работодатель должен выдать ему полис по основному месту работы. Если у работодателя возникают вопросы по обязательному медицинскому страхованию работников, то он вправе направить письменный запрос в ТФОМС по месту своей регистрации. Военнослужащие и работники, имеющие специальные звания В соответствии со ст. 245 НК РФ Министерство обороны РФ, Министерство внутренних дел РФ, Федеральная служба безопасности РФ и некоторые иные государственные учреждения освобождены от уплаты единого социального налога. Нужно ли работодателю оформлять страховой медицинский полис на работников таких учреждений? По мнению специалистов ТФОМС, военнослужащие и другие сотрудники, имеющие специальные звания, за которых в соответствии с действующим законодательством не уплачивается единый социальный налог, не подлежат обязательному медицинскому страхованию, и, следовательно, на них не нужно оформлять страховые медицинские полисы. Работники обособленных подразделений организации На практике часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда организация имеет несколько обособленных подразделений в разных субъектах Российской Федерации. При решении вопроса об оформлении полисов обязательного медицинского страхования для работников обособленных подразделений работодатель должен определить, по какому месту уплачивается единый социальный налог (ЕСН) за работников структурного подразделения. Если обособленное подразделение не имеет своего расчетного счета и баланса, то в соответствии с совместным Письмом МНС России, ПФР, ФСС РФ и ФФОМС от 28 августа 2001 г. N БГ-6-05/658, N МЗ-16-25/7003, N 02-08/06-2065П, N 3205/80-1/и уплата ЕСН за работников такого структурного подразделения осуществляется по месту регистрации организации. Следовательно, работодатель в данной ситуации для заключения договора обязательного медицинского страхования должен обратиться в ТФОМС по месту регистрации основной организации. Если обособленное подразделение имеет свой расчетный счет и баланс, то оформление полиса работникам этого подразделения осуществляется через ТФОМС того субъекта, в котором находится данное структурное подразделение. Оформление полиса при уплате организацией ЕНВД Интерес также представляет вопрос о том, где следует оформлять страховой полис работнику, трудящемуся в организации, которая зарегистрирована в Москве, но осуществляет деятельность в Московской области и уплачивает единый налог на вмененный доход (ЕНВД). Организация, уплачивающая ЕНВД с видов деятельности, облагаемых таким налогом, не является плательщиком ЕСН. ЕНВД для отдельных видов нужно платить по месту осуществления такой деятельности. Если организация работает на территории Московской области, то иногородние работники получают полисы ОМС по месту осуществления ими трудовой деятельности. Для оформления полиса работнику, который является жителем Московской области, работодателю следует заключить договор обязательного медицинского страхования с ТФОМС Московской области. Работники индивидуального предпринимателя Кстати, где следует оформлять страховой медицинский полис лицу, заключившему трудовой договор с индивидуальным предпринимателем, который зарегистрирован в Москве, но деятельность осуществляет в Московской области? Кроме того, указанный предприниматель зарегистрирован в ТФОМС г. Москвы. Положения Гражданского кодекса РФ и Налогового кодекса РФ о структурных подразделениях не распространяются на индивидуального предпринимателя, который не может создать структурное подразделение, так как подлежит регистрации по месту жительства. Следовательно, индивидуальный предприниматель платит ЕСН по месту своей регистрации, то есть в Москве. В соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании выдача страховых медицинских полисов работающим гражданам осуществляется по месту уплаты ЕСН или другого налога, подлежащего зачислению в территориальный фонд ОМС. Таким образом, индивидуальный предприниматель должен оформить в Москве страховые медицинские полисы для лиц, проживающих и работающих в Московской области, если ЕСН уплачивается за них в Москве. Также отметим, что индивидуальный предприниматель заключает с ТФОМС два базовых договора на обязательное медицинское страхование - на себя и на своих работников. Иностранные работники Актуальным среди работодателей стал вопрос об оформлении страховых медицинских полисов на иностранных работников. Отметим, что работодатель должен оформлять полис только на тех иностранных работников, которые являются застрахованными по обязательному медицинскому страхованию на территории РФ. В соответствии со ст. 8 Закона N 1499-1 иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане России, если международными договорами не предусмотрено иное. Особым статусом наряду со всеми иностранными гражданами пользуются те, которые осуществляют трудовую деятельность на территории Российской Федерации. Как было отмечено, работник является застрахованным по обязательному медицинскому страхованию с момента заключения с ним трудового договора, данное правило относится и к иностранным работникам. Из вышеизложенного следует, что работодатель обязан оформить страховой медицинский полис на иностранного работника. Такой вывод следует из Письма ФОМС от 11 июля 1995 г. N 3-1146. Отметим, что полис оформляется только на иностранных работников, имеющих разрешение на осуществление трудовой деятельности на территории России. Гражданам Беларуси разрешение на осуществление трудовой деятельности не требуется. Справка. Иностранные граждане, временно пребывающие на территории РФ и осуществляющие трудовую деятельность, подлежат обязательному медицинскому страхованию наравне с работниками - российскими гражданами. При подаче документов в страховую организацию для оформления полиса иностранному работнику работодателю рекомендуется приложить к документам копию разрешения на работу, выданного такому работнику Миграционной службой, и копию нотариального перевода паспорта. В дальнейшем это позволит избежать споров со страховой медицинской организацией и с ТФОМС. Оформление полиса для иностранных работников осуществляется в порядке, аналогичном порядку оформления полиса для иногородних работников. Срок действия страхового медицинского полиса, выдаваемого иностранному работнику, составляет три года. При увольнении работника полис подлежит сдаче в страховую медицинскую организацию. Выдача дубликата страхового медицинского полиса После получения работодатель выдает страховой медицинский полис работнику, и данный документ находится у работника. При утрате полиса страховая организация по требованию работодателя должна выдать ему дубликат полиса, который работодатель обязан в свою очередь выдать работнику. Об утрате полиса работник сообщает работодателю, который направляет в организацию соответствующее письмо и файл, сформированный в специальной программе, выдаваемой ТФОМС при заключении базового договора страхования работников. Для формирования файла в программе необходимо произвести следующие действия: зайти во вкладку программы "Подготовка данных", далее выбрать "Застрахованы"; в появившемся списке работников нужно нажать на нужную фамилию; откроется личная карточка работника. Затем в графе "Изменения реквизитов" карточки нужно выбрать пункт "Изготовить полис при утрате", далее внесенные изменения нужно сохранить в программе, а полученный файл скопировать на дискету. Страховая медицинская организация выдает представителю работодателя дубликат полиса для работника только при наличии у представителя доверенности, выданной работодателем. В настоящее время страховые организации не взимают какие-либо штрафы за утрату работником полиса и плату за изготовление его дубликата. Ответственность работодателя Предположим, работодатель несвоевременно оформил полис работнику, а последний заболел и не смог бесплатно получить медицинскую помощь в учреждении здравоохранения. В результате работник был вынужден оплачивать предоставляемые медиками услуги. Тогда работник имеет полное право обратиться к работодателю с требованием о компенсации ему лечения, так как он произвел неоправданные расходы по вине работодателя. Если работодатель отказывается возместить работнику понесенные расходы, работник вправе обратиться в суд с исковым заявлением о компенсации расходов по обязательному социальному страхованию. Правда, в настоящее время судебная практика не имеет подобных прецедентов. Отметим, что спор о возмещении работодателем работнику расходов на лечение может возникнуть только с иногородними либо иностранными гражданами. Неподача или несвоевременная подача страхователем в страховую медицинскую организацию списка работников, подлежащих исключению из числа застрахованных по договору обязательного медицинского страхования, влечет необоснованные расходы средств обязательного медицинского страхования. В таких случаях страховая медицинская организация вправе потребовать со страхователя возмещения затрат на оказание медицинской помощи работникам страхователя по прекратившим действие страховым медицинским полисам. * * * Подводя итог, отметим, что работодатель, взяв на себя обязанность по оформлению работникам полисов обязательного медицинского страхования, с одной стороны, на деле проявит заботу о своих работниках. Это не останется незамеченным среди работников и положительно скажется на росте авторитета работодателя. С другой стороны, работодателю не придется отпускать в рабочее время работников, желающих оформить полисы. Это позволит использовать рабочее время в интересах компании. А с третьей стороны, своевременно оформив полисы, работодатель сможет исключить риск обращения работника в суд с иском о взыскании расходов на лечение с работодателя, не оформившего работнику полис. К.А.Черникова Юрист Подписано в печать 28.09.2007 ————