"Ваш бюджетный учет", 2007, N 10

ПРИМЕНЕНИЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА

О ГОСУДАРСТВЕННЫХ ЗАКУПКАХ В СФЕРЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

С 1 января 2006 г. вступил в силу Федеральный закон от 21.07.2005 N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" (далее - Закон N 94-ФЗ). До настоящего времени он непрерывно совершенствуется законодателем, в него внесены многочисленные изменения. Нормы Закона о государственных закупках (далее - госзакупки) в принципе едины для всех заказчиков. Однако есть области деятельности, где выбор исполнителя работ или услуг имеет свою специфику. Рассмотрим проблемы применения Закона N 94-ФЗ в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), в частности, при выборе страховщика неработающего населения.

Страховщик выбирается путем проведения торгов

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции" органы исполнительной власти субъектов РФ должны осуществлять отбор финансовых организаций для оказания услуг по медицинскому страхованию путем проведения открытого конкурса в соответствии с положениями Закона N 94-ФЗ.

Государственным заказчиком данного вида услуг является орган исполнительной власти субъекта РФ. Он же - страхователь неработающего населения. Однако территориальным фондам ОМС невозможно устраниться от участия в работе по формированию госзаказа. Прежде всего потому, что финансирование по государственному контракту в системе ОМС страховщик получает из средств территориального фонда ОМС в рамках заключенного между ними договора. Кроме того, специалисты территориального фонда, в силу специфики их деятельности, обладают практическими знаниями особенностей деятельности страховщиков. Следовательно, они должны принимать самое непосредственное участие в разработке конкурсной документации для госзаказчика. И, наконец, именно территориальный фонд ОМС, как никакая другая организация, заинтересован в том, чтобы конкурсный отбор страховщиков состоялся.

В конечном итоге все негативные последствия несостоявшегося (или признанного недействительным) конкурса становятся прежде всего "головной болью" фонда. Население, естественно, пострадать не должно. Медицинская помощь в этом случае будет предоставляться по полисам, выданным прежним страховщиком, и оплачиваться фондом, который в силу закона выступает гарантом финансовой стабильности системы и отвечает за всеобщность обязательного медицинского страхования. Таким образом, и территориальный фонд ОМС, и все участники системы ОМС заинтересованы в грамотной подготовке документации и проведении конкурса.

Как "работают" традиционные критерии оценки

Конкурсная документация обязательно должна содержать критерии оценки и сопоставления заявок на участие в конкурсе. Здесь и возникают сложности, которые знакомы всем государственным заказчикам, выбирающим исполнителя услуг по ОМС.

Модель обязательного медицинского страхования построена таким образом, что государственному заказчику (страхователю неработающего населения) чрезвычайно сложно выработать критерии для оценки и выбора страховщика, оказывающего услуги наилучшего качества на рынке ОМС. Согласно положениям Закона N 94-ФЗ не допускается включать в конкурсную документацию (в том числе и в форме требований к качеству, техническим характеристикам услуг) требования к участнику размещения заказа о его квалификации, включая наличие опыта работы, его деловой репутации, о наличии у участника размещения заказа производственных мощностей, технологического оборудования, трудовых, финансовых и других ресурсов, необходимых для оказания услуг, являющихся предметом контракта (ст. 22).

С учетом такого категоричного запрета недопустимы для включения в конкурсную документацию такие, казалось бы, логичные требования к страховщику, гарантирующие качество его услуг, как:

- наличие служб защиты прав застрахованных, юридической, информационно-технического обеспечения;

- обеспечение страховщика штатными сертифицированными по организации здравоохранения врачами-экспертами и внештатными врачами-экспертами высшей категории;

- наличие программного продукта для учета медицинской помощи, по ведению медицинской статистики, счетов-реестров и отчетности по ОМС и т.п.

Кроме того, нельзя сравнивать страховщиков по такому показателю, как наличие функционирующих структурных подразделений по месту жительства граждан, подлежащих страхованию, так как, с точки зрения законодателя, такое требование ограничивает конкуренцию и препятствует доступу на рынок "новичков", получивших лицензию, но не имеющих опыта работы.

В то же время классические критерии, возможные для отбора страховщика, не работающего в сфере обязательного государственного страхования, в системе ОМС неприменимы в принципе. Речь идет об универсальном критерии - цене контракта. Как известно, размер страхового взноса на неработающее население устанавливается единый в пределах средств, предназначенных на эти цели в соответствующем бюджете. Причем страховые взносы непосредственно страховщику не поступают, а перечисляются территориальному ФОМС. Фактически получается, что договор страхования, заключаемый между страхователем и страховщиком, "не имеет цены". Следовательно, страховщик в системе ОМС не может предложить страхователю более льготный тариф взносов.

Почему так происходит? Любой страховщик, имеющий лицензию на проведение ОМС, работающий на территории субъекта РФ, организует оказание медицинской помощи застрахованным строго по перечню видов, включенных в территориальную программу государственных гарантий. Соответственно, предложить страхователю какие-либо иные программы, включающие дополнительные виды услуг по сравнению с конкурентами, страховщик также не может.

Согласительной комиссией устанавливаются единые для всех страховщиков тарифы, подлежащие применению для оплаты медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями. Получается, что по данным финансовым отношениям в системе ОМС со стороны страховщика также невозможно предложить какие-либо льготы, отличные от предложений конкурентов.

И еще. Отдельные заказчики пытались установить в конкурсной документации такой показатель, как "финансовая устойчивость", сравнивая претендентов по размеру уставного капитала. С этим трудно согласиться. На финансовую устойчивость страховщика на рынке услуг в системе ОМС не оказывает влияние размер уставного капитала, так как он является только основанием для получения лицензии, а все прочие резервы страховщик формирует из средств ОМС, полученных от Фонда, причем в случае расторжения договора с Фондом все сформированные резервы подлежат возврату.

Как видим, выбор из установленных Законом N 94-ФЗ критериев, по которым можно сравнивать и оценивать страховые медицинские организации, крайне невелик.

Гарантия качества услуг ОМС

Для определения лучших условий исполнения контракта пп. 6 ч. 4 ст. 28 Закона N 94-ФЗ установлен показатель "объем предоставления гарантий качества товара, работ, услуг". Что может быть гарантией качества обязательного медицинского страхования?

По результатам анализа практики по размещению заказов некоторых территорий, пожалуй, единственным критерием оценки, не вызывающим нареканий у антимонопольных органов, является планируемый удельный вес (в процентах) экспертиз качества медицинской помощи от общего числа оказанных медицинских услуг.

Если говорить об услуге ОМС, территориально максимально приближенной к месту жительства застрахованного гражданина, то, наверное, допустимо установление такого критерия отбора страховщика, как готовность (в случае заключения госконтракта) организовать пункты выдачи полисов застрахованным гражданам на территориях возможно большего количества муниципальных образований. Показатель такой "готовности" также может определяться в виде количества пунктов, планируемых к открытию, на определенное количество жителей.

Естественно, если страховщик представляет конкурсное предложение, содержащее информацию о его готовности выполнить пожелания госзаказчика (они же - критерии отбора), и становится победителем, все критерии, заявленные победителем, должны не только найти свое отражение в госконтракте, но и корреспондироваться с ответственностью, применяемой к поставщику при их неисполнении.

Более спорными, хотя и возможными, представляются критерии, связанные с готовностью страховщика исполнять функции по защите прав застрахованных, например:

- информирование застрахованных лиц об их правах (публикации в средствах массовой информации; размещение в лечебно-профилактических учреждениях и публичных местах необходимых сведений в доступной для населения форме, издание памяток, брошюр и т.д. для населения);

- способы обеспечения медицинскими полисами неработающих граждан, не имеющих возможности обратиться в страховую медицинскую организацию (инвалиды, проживающие в удаленных сельских населенных пунктах, и др.);

- изучение удовлетворенности застрахованных граждан качеством и организацией медицинских услуг (результаты опросов, анкетирование и т.д.).

Здесь вызывает сомнение прежде всего технический аспект, точнее - возможность сопоставления предложений разных поставщиков. Для корректного сопоставления заявок желательно производить сравнение по баллам, ранжированным в зависимости от предложений поставщика, выраженных в цифровом выражении. Например, это может быть планируемая по этим направлениям денежная сумма, деленная на количество застрахованных граждан. Если же установить такой критерий, как обещание страховщика с перечнем мероприятий, без цифрового материала, то ясно, что любое предпочтение в этом случае будет иметь не объективный, а субъективный характер.

Норматив на ведение дел - цена контракта

Особый вопрос - норматив на ведение дела и цена контракта. Интересно рассмотреть их в комплексе.

Опять же, правила поставки, когда победитель конкурса поставляет заказчику услуги по цене, заявленной в конкурсном предложении, в системе ОМС не применимы. Заказчик (он же страхователь) заключает со страховщиком (победителем) договор страхования неработающего населения, финансовые расчеты по которому не производятся. Страхователь уплачивает взносы в территориальный ФОМС, который, в свою очередь, осуществляет финансирование страховой медицинской организации на основании численности застрахованных в системе обязательного медицинского страхования граждан, в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами. Расчет подушевого норматива финансирования страховых медицинских организаций производится Территориальным фондом ОМС ежемесячно с учетом расходов на формирование нормированного страхового запаса и осуществление текущей деятельности ТФОМС.

Анализ показывает, что в некоторых субъектах РФ в конкурсной документации в качестве цены контракта указывается размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащих перечислению из бюджета в ТФОМС в соответствующем году. Однако это не та сумма, которую страховщик получает из Фонда на основании договора, заключенного во исполнение госконтракта.

Можно было бы предложить в качестве цены контракта сумму подушевого финансирования, перечисляемую страховщику, рассчитанную исходя из численности застрахованного неработающего населения, однако эта цифра также не будет корректна. Во-первых, размер подушевого финансирования ежемесячно меняется, во-вторых, для его расчета учитываются, кроме страховых взносов из бюджета, все источники доходов фонда.

По мнению авторов, можно рассмотреть иной вариант установления цены контракта. Это может быть предельный норматив расходов страховой медицинской организации на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. Такой показатель исчисляется в процентах от поступающих средств по подушевому нормативу финансирования обязательного медицинского страхования. Соответственно, на основе этого может быть установлена прогнозная сумма предполагаемого размера средств на ведение дела в рублях.

В этом случае предельный норматив будет являться, в порядке пп. 4.1 ч. 4 ст. 22 Закона N 94-ФЗ, начальной (максимальной) ценой контракта. Установленная цена может снижаться участниками конкурса, что фактически является оптимизацией расходов бюджета. Победителем становится страховщик, предложивший наименьшую цену своего содержания, помимо прочих предложений по иным критериям.

Тогда заказчик закрепляет в условиях госконтракта тот размер ведения дела, который заявлен страховщиком-победителем. Этот же процент расходов на ведения дел устанавливается в договоре, заключаемом во исполнение госконтракта между страховщиком и территориальным фондом ОМС. При этом возникает ситуация, когда одному и тому же страховщику устанавливается два норматива на ведение дела: первый - исчисленный от средств, поступающих от Фонда на численность неработающего населения, который не подлежит изменению до следующего конкурса.

Однако не все так просто. Ведь существует второй норматив - в отношении работающего населения, застрахованного тем же страховщиком. Причем при установлении этого норматива дирекция территориального ФОМС руководствуется не Законом N 94-ФЗ, а нормативной базой в системе ОМС, разработанной задолго до принятия законодательства о госзакупках. Страхование работающего населения не является предметом размещения заказа дли государственных нужд.

В этом случае получается, что заказчик, заявив размер ведения дела страховщика в качестве цены контракта или в качестве одного из критериев отбора победителя, заведомо сужает полномочия ТФОМС по установлению норматива на содержание страховщика. А указанные полномочия предусмотрены Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, утвержденными Приказом ФФОМС от 17.03.1999 N 20. Более того, нормативы на ведение дела становятся различными не только для разных страховщиков, но и для одного страховщика в отношении страхования работающего и неработающего населения.

Период действия контракта

и страховой полис гражданина

Особая проблема - срок действия госконтракта. До 2008 г. действует редакция ст. 72 Бюджетного кодекса РФ, согласно которой госконтракт на срок более одного года может быть заключен, если длительность производственного цикла выполнения, оказания услуг составляет более одного года. С 1 января 2008 г. вступает в действие новая редакция ст. 72 БК РФ, где не упоминается о взаимосвязи срока действия госконтракта (более одного года) с технологическим циклом, а используется следующая формулировка: "государственные (муниципальные) контракты заключаются и оплачиваются в пределах лимитов бюджетных обязательств". Очевидно, данное изменение введено во исполнение положений ст. ст. 154, 171 и 174 Бюджетного кодекса Российской Федерации, Распоряжения Правительства Российской Федерации от 03.04.2006 N 467-р "О Концепции повышения эффективности межбюджетных отношений и качества управления государственными и муниципальными финансами в Российской Федерации в 2006 - 2008 гг." и связано с переходом на трехлетнее бюджетное планирование.

Даже если исходить из того, что начиная с 2008 г. государственные контракты со страховщиками на ОМС неработающего населения можно будет заключать на срок до трех лет, все равно большие проблемы вызывает периодический передел страхового поля. Ведь за сменой страховщика идет смена полисов.

Срок выдачи страхового полиса - 3 дня - установлен в ныне действующей типовой форме договора. Он заведомо неисполнимый для страховщика именно в части неработающего населения, которое гораздо менее организованно, чем работающие граждане. Более реальным сроком выдачи будет, например, три дня с момента обращения гражданина в страховую организацию. Хотя опыт работы подтверждает, что даже при таком условии замена страховых полисов неработающему населению растягивается хорошо если на месяцы, а не на годы. Что, в свою очередь, обостряет социальную напряженность среди населения, особенно пенсионеров и тяжело больных людей, для которых затруднительно передвигаться и простаивать в очередях для получения нового полиса. Кроме всего прочего, это, конечно, приводит к формированию негативного общественного мнения о системе обязательного медицинского страхования.

Выход из этой ситуации очевиден: полис застрахованному гражданину должен выдаваться один раз и не меняться в течение всей жизни, за исключением случаев изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения и пола. Полис ОМС, выданный гражданину, должен быть действителен всегда, включая периоды смены страхователя и (или) страховщика. Нельзя отказывать в предоставлении бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС по причине недействительности полиса. Приказом ФОМС от 15 августа 2000 г. N 67 предлагается установление единой для всей территории РФ системы нумерации полисов ОМС. Указанный документ позволяет регионам по мере готовности переходить на эту систему нумерации. Везде процесс перехода был длительным и занимал несколько лет, поскольку сроки завершения перехода определяются прежде всего возможностями регионов.

Заключение

Авторы не отрицают возможности выбора страховщика по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения на состязательной основе. Но объективности ради стоит признать, что положения Закона о защите конкуренции, устанавливающие обязанность органов исполнительной власти субъектов РФ осуществлять отбор финансовых организаций для оказания услуг по обязательному медицинскому страхованию путем проведения открытого конкурса, противоречат Закону РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 1499-1).

В частности, граждане РФ имеют право на "выбор медицинской страховой организации" (ст. 6 Закона N 1499-1), страхователь - на "свободный выбор страховой организации" (ст. 9 Закона N 1499-1). Как гражданину реализовать свое право на выбор страховщика, если страховщик отбирается страхователем по результатам открытого конкурса? Как понимать термин "свободный выбор страховщика" для страхователя, который связан при этом выборе требованиями по размещению госзаказа?

Принимая во внимание изложенное, напрашивается вывод, что российскую модель обязательного медицинского страхования, построенную в конце 90-х годов прошлого столетия, чрезвычайно затруднительно "вписать" в ныне действующее законодательство о госзакупках. Представляется невозможным избрать единственно верный способ отбора страховщиков для оказания услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения в соответствии с требованиями об организации открытого конкурса. Любое принятое госзаказчиком решение в отношении организации отбора страховщиков в той или иной степени неизбежно будет отклоняться от классической схемы открытого конкурса. Указанные отклонения возникают в зависимости от опыта госзаказчика, особенностей региона, активности антимонопольной службы и т.п. А любой выбранный вариант будет иметь свои плюсы и минусы.

Наверное, основная причина этой проблемы заключается, как всегда, в несовершенстве нормативно-правовой базы, в отсутствии единых методических и технологических подходов к организации выбора страховщиков, единой системы контроля. Между тем тезис "практика - критерий истины" подтверждается и здесь. Регионами накоплен уникальный опыт существования в этой системе противоречий. Остается надеяться, что законодатель наконец повернется лицом к проблеме госзакупок в системе ОМС и лучшие умы, облеченные властью, обобщат опыт территорий, с тем чтобы предложить законные варианты решения поставленных вопросов.

Ю.Д.Дараев

Исполнительный директор

ТФОМС Воронежской обл.

Е.Г.Балуца

Начальник юридического отдела

Подписано в печать

25.09.2007

————