"Советник бухгалтера в здравоохранении", 2005, N 8

ПЛАНИРОВАНИЕ РАСХОДОВ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Планирование расходов бюджетного медицинского учреждения осуществляется по статьям экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации, утвержденной Приказом Минфина России от 10.12.2004 N 114н, в соответствии с утвержденным объемом услуг и нормативами финансовых затрат на единицу услуги.

Формирование структуры учреждения

в соответствии с государственным (муниципальным)

заказом объема медицинской помощи

Структура лечебного учреждения определяется им самостоятельно в соответствии с утвержденным заданием по оказанию медицинской помощи населению.

Единицами измерения задания лечебного учреждения могут быть:

- количество пролеченных больных;

- койко-дни лечения в круглосуточном стационаре;

- посещения в поликлинике;

- условные единицы диагностических исследований.

Существенным отличием планирования структуры ЛПУ в настоящее время является изменение приоритета статистических показателей работы учреждения от ранее установленного.

Основное значение в настоящее время придается показателям объема выполненной (планируемой) работы. И уже в зависимости от этих показателей определяются:

- виды структурных подразделений;

- профили подразделений;

- коечная мощность отделения стационара;

- план посещений в смену и количество смен в поликлинике;

- штатная численность персонала;

- площадь рабочих помещений.

Для работы отделений стационара основными плановыми показателями являются количество пролеченных больных и койко-дни, проведенные пациентами. Производным показателем указанных основных является средняя длительность лечения в отделении соответствующего профиля.

Для определения коечной мощности отделения необходимо установить значение функционирования койки в пределах от 280 до 340 дней плановой работы в год в зависимости от профиля койки и типа учреждения. Так, для родильных домов функционирование койки составляет 300 дней, отделений стационара центральной районной больницы - 320 дней, отделений областных больниц - 330 - 340 дней.

При определении функционирования койки необходимо учитывать, что чем больше значение этого показателя, тем больше финансовая отдача от работы одной койки при прочих равных условиях.

Число коек соответствующего профиля определяется как частное от деления объема помощи в койко-днях на функционирование койки.

Так как целью разработки задания по оказанию медицинской помощи является сбалансированность объемов помощи и объемов финансовых средств, выделенных на оказание этой помощи, наблюдается сокращение объемов помощи по сравнению с фактически сложившимся за отчетный период. И, как следствие, наблюдается сокращение коечного фонда.

Что необходимо учитывать в подобной ситуации?

Само по себе сокращение коечного фонда не приведет к сокращению накладных расходов учреждения, и, более того, себестоимость каждой единицы (койки, койко-дня) увеличится.

Сокращение коек будет эффективным при рациональном использовании высвободившихся площадей. Например:

- повышение уровня размещения пациентов в палатах повышенной комфортности;

- открытие кабинетов по оказанию дополнительных услуг сверх предусмотренных региональной программой обеспечения населения бесплатной медицинской помощью;

- сдача помещений в аренду для целей более качественного и полного выполнения уставных функций учреждения.

Для определения структуры поликлинического учреждения (или подразделения) необходимо исходить из объемов заданных посещений по специальностям, а также территориального размещения и основных задач поликлинического учреждения.

Например, одна из задач поликлиники - максимальное продление времени дневных приемов с целью оказания помощи во внерабочее время пациента. Административное решение - работа в две смены.

Или противоположная задача - в короткий промежуток времени обеспечить максимальную пропускную способность. Административное решение - работа в одну смену с одновременным приемом двух врачей по отдельным специальностям.

На практике решение принимается с учетом множества факторов: рабочие площади поликлиники, укомплектованность кадрами и т.д.

Для формирования структуры параклинических подразделений необходимо учитывать:

- профиль и коечную мощность отделений стационара;

- фактически сложившийся объем условных единиц выполненных диагностических исследований за отчетный период;

- анализ объективности назначений в разрезе отделений (кабинетов);

- предлагаемые к внедрению технологии в планируемом периоде;

- предполагаемое сокращение объемов исследований ввиду их неэффективности.

Продуманный, всесторонне взвешенный подход к формированию структуры учреждения становится все более актуальным для повышения экономической эффективности деятельности учреждения, так как величина расходов и их целесообразность определяются в первую очередь выбранной структурой учреждения.

Определение штатной численности персонала

Сформировав структуру медицинского учреждения, можно переходить к составлению штатного расписания.

Структуру ЛПУ для последующего планирования штатного расписания и составления расходной части сметы рекомендуется представить в виде таблицы "Организационная структура учреждения".

Таблица

Организационная структура учреждения

     
   ———————————————T———————————T————————————————T——————————T—————————————T————————¬
   | Наименование |  Коечный  |  Профили коек  |Количество|Распределение|Примеча—|
   |подразделений |фонд (число| (подразделений)|профильных| условных ед.|ние     |
   |              | посещений,|                |   коек   |по отделениям|        |
   |              |выполняемых|                |(посещений+——————T——————+        |
   |              |  условных |                |  у. е.)  |Хирур—|Невро—|        |
   |              |  единиц)  |                |          |гичес—|логи— |        |
   |              |           |                |          |кое   |ческое|        |
   +——————————————+———————————+————————————————+——————————+——————+——————+————————+
   |      1       |     2     |       3        |     4    |   5  |   6  |    7   |
   +——————————————+———————————+————————————————+——————————+——————+——————+————————+
   |1. Стационар. |           |Травматологи—   |          |      |      |        |
   |Травматолого— |           |ческие          |        20|      |      |        |
   |ортопедичес—  |           |Ортопедические  |        20|      |      |        |
   |кое отделение |        60 |Ожоговые,       |        10|      |      |        |
   |              |           |в том числе     |         5|      |      |        |
   |              |           |для ветеранов   |          |      |      |        |
   |     ...      |           |войны           |          |      |      |        |
   +——————————————+———————————+————————————————+——————————+——————+——————+————————+
   |2. Параклини— |           |Биохимия        | 2 000 000|20 000|18 000|        |
   |ка. Клинико—  |           |Бактериология   |   500 000|15 000|16 000|        |
   |диагностичес— | 2 500 000 |                |          |      |      |        |
   |кая лаборато— |           |                |          |      |      |        |
   |рия           |           |                |          |      |      |        |
   |     ...      |           |       ...      |          |      |      |        |
   +——————————————+———————————+————————————————+——————————+——————+——————+————————+
   |3. Поликлиника|   100 000 |Приемы:         |          |      |      |        |
   |              |           |Гинекологический|     3 500|      |      |        |
   |              |           |Неврологический |     4 800|      |      |        |
   |              |           |Терапевтический |     2 100|      |      |        |
   |              |           |       ...      |    ...   |      |      |        |
   L——————————————+———————————+————————————————+——————————+——————+——————+—————————
   

Формирование штатного расписания отделений стационара

Штатное расписание отделений стационара формируется в соответствии с действующими приказами Министерства здравоохранения по штатным нормативам отрасли либо исходя из фактического объема работы и расчетного норматива нагрузки на одну должность медицинского персонала.

Приказ Минздрава СССР от 31.08.1989 N 504 определил рекомендательный характер всех штатных нормативов, утвержденных приказами Министерства здравоохранения.

Учитывая, что со времени утверждения приказов по штатным нормативам произошли существенные изменения как в организации работы стационара, так и в технологии лечения больных, применение штатных нормативов без поправок на требования сегодняшнего дня приведет к несоответствию фактических нагрузок на персонал нормативным.

Необходимость корректировки утвержденных штатных нормативов отделений стационара обусловлена следующими причинами:

1) сокращение нормативной средней длительности пребывания больного в стационаре, что может быть обеспечено в первую очередь за счет интенсификации труда персонала отделения, применения новых современных методик лечения;

2) изменения бюджета рабочего времени согласно действующему законодательству (изменение порядка расчета рабочего времени, продолжительности отпусков, количества праздничных дней и т.д.);

3) изменения системы организации медицинской помощи в отделении (двух- или трехстепенная система оказания помощи, организация кабинетов по выполнению сложных манипуляций и процедур и т.д.);

4) изменения процентного соотношения консервативного и оперативного методов лечения больного, осложненных случаев к общему количеству пролеченных и т.д.

Формальный подход к составлению штатного расписания отделений стационара без корректировки штатных нормативов с учетом особенностей организации лечебного процесса в конкретном отделении может привести к двум крайним ситуациям:

- число должностей в отделении будет значительно превосходить реальную нагрузку;

- число должностей в отделении будет недостаточно для возмещения фактических трудозатрат.

И в том и ином случае последствия для организации работы отделения и учреждения в целом будут негативными.

Формирование штатного расписания диагностических служб

и административно-хозяйственного персонала

Штатное расписание диагностических служб предпочтительно формировать исходя из планового объема работ соответствующего подразделения, так как определение штатных единиц диагностических служб по коечному фонду стационара или числу посещений в поликлинике приведет к значительной погрешности. Внедрение большого количества новых методик обследования пациентов при значительном сокращении коечного фонда стационара требует отказа от ранее действовавшего способа расчета числа должностей диагностических служб пропорционально экстенсивным показателям учреждения.

Количество штатных единиц определяется как частное от деления объема условных единиц за год на годовой бюджет рабочего времени одной должности с учетом коэффициента использования рабочего времени.

Годовой бюджет рабочего времени должности определяется по формуле:

T = а х n1 - b х n2 - c,

где T - годовой бюджет рабочего времени;

а - число часов работы в день по пятидневной рабочей неделе;

n1 - число рабочих дней в году по пятидневной рабочей неделе;

b - 1 час работы, на который сокращается предпраздничный рабочий день;

n2 - число праздничных дней в году;

c - число рабочих часов, приходящихся на время отпуска.

Коэффициент использования рабочего времени определяем по Приказу Минздравмедпрома России от 31.05.1996 N 222, который варьируется от 0,75 до 1,0.

При расчете числа штатных должностей медицинского персонала диагностических служб исходя из планового годового объема условных единиц следует учитывать следующее:

- в годовой объем условных единиц входят условные единицы, выполняемые как врачебным, так и средним медицинским персоналом;

- до начала расчета числа должностей определяем перечни подразделений, в которых трудозатраты на исследование определяются только по врачебным должностям (эндоскопия, УЗИ и т.д.), и перечень, где учитываются трудозатраты как врачебного, так и среднего медперсонала (клиническая лаборатория, функциональная диагностика и т.д.).

В подразделениях, где в трудозатраты входит время работы как врачей, так и среднего медперсонала, определяем процентное соотношение между этими категориями персонала.

Например, в клинической лаборатории годовой объем составил 1 500 000 у. е., годовой бюджет рабочего времени одной должности с учетом коэффициента использования рабочего времени - 1500 часов. Общее число должностей составит:

1 500 000

     
       —————————— = 16,5 ставок.
       1500 х 60
   
   Примечание: 1 у. е. = 1 мин.
   Соотношение должностей врачей клинической лабораторной диагностики и фельдшеров—лаборантов по объему выполняемой работы 1 : 2.
   Следовательно, число должностей врачебного и среднего медперсонала определяется:
   врач клинической лабораторной диагностики: 16,5 : 3 = 5,5 ставок;
   фельдшер—лаборант: 16,5 : 3 х 2 = 11,0 ставок.
   Должности административно—хозяйственного персонала определяем в соответствии с нормативами нагрузки на одну должность соответствующей специальности, предусмотренными действующим штатным приказом. При определении штатных единиц административно—хозяйственного персонала следует учитывать предполагаемый объем и специфику работы данного учреждения. Не обязательно введение в штатное расписание всех должностей, предусмотренных отраслевыми типовыми штатами.
   Форма штатного расписания лечебного учреждения предусмотрена Приказом Минздравмедпрома России от 18.01.1996 N 16.
   Наименование структурных подразделений и должностей должно соответствовать действующей Номенклатуре должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим профессиональным образованием в учреждениях здравоохранения (Приказ Минздрава России от 19.08.1997 N 249 с учетом внесенных изменений и дополнений). По наименованиям должностей рабочих и служащих необходимо руководствоваться Общероссийским классификатором профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов, введенным в действие Постановлением Госстандарта России от 26.12.1994 N 367. Штатное расписание учреждений здравоохранения не может соответствовать форме штатного расписания для бюджетных учреждений, утвержденной Минфином России в 2001 г., так как средний оклад (тарифная ставка) по одноименным должностям в ЛПУ определяется не по штатному расписанию, а по тарификационному списку исходя из фактической занятости должностей.
   Тарификационные списки, определяющие должностные оклады персонала, составляются на основании штатного расписания учреждения.
   
   Планирование расходов по статьям
   экономической классификации с использованием
   нормативов затрат на единицу услуги
   
   Расходы бюджетного лечебного учреждения планируются по статьям экономической классификации расходов, утвержденной Приказом Минфина России от 10.12.2004 N 114н.
   Все расходы подразделяются на четыре основные категории:
   200 — расходы;
   300 — поступление нефинансовых активов;
   500 — поступление финансовых активов;
   600 — выбытие финансовых активов.
   Остановимся подробнее на некоторых видах расходов.
   Одна из наиболее значимых групп в категории расходов — оплата труда персонала.
   Оплата труда состоит из:
   — тарификационного фонда оплаты труда;
   — доплат, надбавок за особые условия и интенсивность труда.
   Тарификационный фонд оплаты труда определяется тарификационным списком учреждения, составленным по форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 15.01.1999 N 377 "Об утверждении Положения об оплате труда работников здравоохранения" (далее — Приказ N 377). Этим же Приказом определяется порядок, размеры и условия установления доплат и надбавок работникам ЛПУ.
   Одно из основных отличий действующего Приказа по оплате труда от ранее утвержденных — расширение прав учреждения по установлению доплат и надбавок в зависимости от условий и объема труда отдельной категории должностей в конкретном учреждении. Так, например, повышение оклада за работу во вредных условиях устанавливается на основании перечня, утверждаемого руководителем учреждения, в котором определены структурные подразделения и наименования должностей.
   Наименования структурных подразделений должны соответствовать наименованиям в Перечне учреждений, подразделений и должностей, работа в которых дает право работникам на повышение окладов (Приказ N 377), наименования должностей устанавливаются учреждением самостоятельно.
   Аналогично определяется доплата за работу в ночное время в размере 50% и 100% по перечням учреждения. Причем перечень подразделений и должностей, где может устанавливаться доплата 100% за каждый час работы в ночное время (оказание экстренной помощи), определяется учреждением исходя из сложившихся условий работы.
   При формировании фонда оплаты труда необходимо также учитывать следующие виды дополнительной оплаты:
   — замещение на период отпусков по категориям медицинского персонала за исключением постовых (на постах круглосуточного дежурства) ставок, так как при расчете ставок на 1 пост учитывается замещение отпусков;
   — доплата за работу в праздничные дни;
   — доплата за классность и ненормируемый день водителям;
   — 20%—ная надбавка за лечение и диагностику ВИЧ—инфицированных;
   — замещение сотрудников на период повышения квалификации;
   — сверхурочная работа.
   Особо необходимо отметить формирование фонда премирования и надбавок стимулирующего характера. В настоящее время величина надбавок стимулирующего характера и размер премии предельными размерами не ограничены.
   Ранее действовавшие приказы по оплате труда работников здравоохранения предусматривали процент формирования фонда премирования и надбавок стимулирующего характера (3%).
   Учитывая, что Приказом N 377 указанный процент не установлен, порядок формирования поощрительных выплат должен определяться администрацией субъекта федерации.
   Пример формирования фонда оплаты труда ЛПУ дан в таблице "Расчет ФОТ на 2000 г. за счет всех источников финансирования".
   Наибольшие сложности при планировании расходов возникают по расходам на медикаменты, реактивы и изделия медицинского назначения в связи с отсутствием как стоимостных нормативов, так и обусловленных технологией лечения по большинству позиций.
   Расчетная потребность в медикаментах и изделиях медицинского назначения может быть определена исходя из сложившейся практики ведения больных в конкретном отделении.
   В настоящее время планирование медикаментов большинством бюджетных лечебных учреждений осуществляется по сложившемуся факту за отчетный период.
   После доведения до учреждения бюджетных ассигнований и тарифов ОМС можно приступать к расчету нормативов по медикаментам для каждого подразделения.
   При распределении сумм на приобретение медикаментов между структурными подразделениями учреждения необходимо учитывать соотношение затрат между собственными расходами отделения стационара и расходами параклинических служб для диагностики и лечения пациентов данного отделения. Указанное соотношение определяется по сложившемуся факту и анализу предстоящих затрат в планируемом периоде.
   Например, как видно из таблицы "Расчет нормативов расходов по медикаментам", по большинству отделений стационара произошла корректировка планового процента собственных затрат в общем нормативе в 2003 г. по отношению к 2004 г. При корректировке учитывался фактический процент 2004 г., а также причины его несоответствия плановому проценту. Так, по ряду отделений хирургического профиля причиной снижения затрат на диагностику оказалось изменение контингента больных из—за проводимого ремонта помещений (помощь оказывалась преимущественно экстренным больным).
   При планировании расходов на питание следует руководствоваться Приказом Минздрава России от 05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно—профилактических учреждениях Российской Федерации".
   В Приказе представлены суточные нормы потребления по видам продуктов для профильных подразделений. Исходя из сложившихся цен на продукты питания в регионе и указанных нормативов, можно определить стоимостную норму по питанию на 1 койко—день.
   В Приказе N 330 впервые представлены нормы и условия применения энтерального питания.
   Кроме питания больных, в стационаре планируются расходы на выдачу молока и соков сотрудникам подразделений с вредными условиями труда в соответствии с нормативами и условиями выдачи, предусмотренными Постановлением Минтрудсоцразвития России от 31.03.2003 N 13.
   Кроме того, в детских стационарах планируем питание матерей по уходу за детьми, пребывание которых в стационаре предусмотрено действующими приказами Минздрава России, по нормам "общего стола".
   При планировании остальных групп расходов следует исходить либо из установленных нормативов, как отраслевых, так и общероссийских, либо из нормативов, рассчитанных и утвержденных в данном учреждении.
   1. Расходы на приобретение мягкого инвентаря в размере суммы годового износа на основании Приказа Минздрава СССР от 15.04.1988 N 710 "Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико—амбулаторных частей, поликлиник, амбулаторий".
   2. Расходы на приобретение горюче—смазочных материалов — по нормам расходования ГСМ, предполагаемым ценам на топливо в данном регионе, а также с учетом коэффициента сезонности и условий работы.
   3. Расходы на приобретение предметов хозяйственного назначения, моющих и чистящих средств, канцелярских принадлежностей — по сложившемуся факту либо нормам потребления, рассчитанным самим учреждением.
   4. Расходы по коммунальным услугам, ремонту оборудования, оказанию услуг по обеспечению надлежащего состояния зданий, охране территории и помещений и прочим услугам планируются на основании договоров с обслуживающими организациями. При заключении договоров необходимо ознакомиться с условиями оказания услуг и калькуляцией стоимости данных услуг.
   Так, при проведении технико—экономической экспертизы договора по обеспечению теплом и горячим водоснабжением лечебного учреждения были обнаружены завышенные объемы подачи тепла и потребления горячей воды в 1,8 раза. Просчитав стоимость установки счетчиков потребления тепла и водоресурсов, учреждение отказалось от заключения договора на условиях рассчитанного по нормам потребления объема услуг, как явно завышенного, и был заключен договор с оплатой по показаниям счетчиков.
   Рассмотренный пример чрезвычайно актуален сегодня, так как в соответствии с действующим налоговым законодательством (гл. 25 "Налог на прибыль" НК РФ) при определении налогооблагаемой базы расходами признаются экономически обоснованные затраты, удовлетворяющие принципу рациональности. При превышении норм потребления, не обусловленных технологическим процессом, расходы считаются неоправданными и не принимаются налоговым органом к зачету для целей налогообложения прибыли.
   При планировании ремонтных работ зданий и помещений необходимо четко различать, к какому конкретному виду работы он относится: ремонту или модернизации (реконструкции). Модернизация и реконструкция — это подстатья 310 "Увеличение стоимости основных средств", ремонт — это подстатья 225 "Услуги по содержанию имущества".
   Отметим, что для целей налогового учета из внебюджетных средств принимаются только экономически обоснованные расходы, то есть направленные на получение прибыли. Если на данном оборудовании или в данном помещении не оказываются платные услуги, то расходы на ремонт таких основных средств нельзя принять для целей налогообложения прибыли.
   
   Ю.Ю.Спирякина
   Заместитель главного врача
   по экономическим вопросам
   Калужской областной больницы
   Подписано в печать
   10.11.2005
   
     
   ——————————————————————————————————————————————————————————————————
————————————————————
——