"Советник бухгалтера в здравоохранении", 2005, N 3

ОСОБЕННОСТИ РЫНКА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Для возникновения и функционирования рынка медицинских услуг необходимы определенные предпосылки, характерные для функционирования любого рынка товаров и услуг. В то же время становление рынка медицинских услуг существенно отличается от оказания иных услуг, что связано с особенными характеристиками и требованиями по оказанию услуг здравоохранения.

Особенности медицинских услуг можно разделить на три группы.

Первая группа - особенности, связанные с количественной характеристикой услуги:

- услуга может представляться как в товарной форме, так и в нетоварной форме для потребителя (государственные гарантии по оказанию бесплатной медицинской помощи), то есть являться рыночной или нерыночной;

- стоимость услуги определяется в зависимости от источника ее финансирования.

Вторая группа - особенности, связанные со спецификой проявления самого результата профессиональной деятельности:

- результат воплощен в самом человеке (материальные составляющие услуги - как исключение (рентгенснимок, электрокардиограмма, рецепт);

- услуга всегда носит индивидуальный характер (на рынок выносится не услуга, а лишь информация об услугах);

- результат всегда разнообразен по своему физическому объему;

- результат имеет сложную структуру и распадается на множество квазирезультатов;

- величина необходимых для достижения результата ресурсов заранее точно определена быть не может;

- результат разнообразен по сроку проявления.

Третья группа - особенности, связанные с процессом оказания услуг:

- зависимость от местных природно-климатических условий;

- наличие активной взаимосвязи врач - пациент;

- возможность территориальных перемещений;

- разнообразие длительности периода оказания идентичных, адекватных услуг;

- высокая степень риска.

Перечисленные особенности медицинских услуг определяют условия становления рыночных отношений в здравоохранении.

Медицинская услуга рассматривается как объект рыночных отношений в случаях:

- приобретения услуг, не предусмотренных Программой государственных гарантий на получение бесплатной медицинской помощи в государственных (муниципальных) учреждениях;

- приобретения услуг пациентами, не имеющими права на их получение на бесплатной основе;

- приобретения услуг по повышенным стандартам качества их оказания;

- приобретения услуг в удобное для пациента время (вне очереди, в выходные дни и т.п.);

- приобретения услуг в негосударственных (немуниципальных) коммерческих и некоммерческих медицинских организациях.

Услуги, приобретаемые страховыми медицинскими организациями по базовой программе обязательного медицинского страхования, несмотря на наличие неотъемлемых признаков рыночных отношений - договор возмездного оказания услуги, определяющий объем, виды и цены медицинских услуг, - не являются рыночными.

До 01.01.2005 это утверждение не было бесспорным, так как гл. 25 НК РФ предусматривала, что средства страховых компаний, поступающие учреждениям здравоохранения, - это доходы от реализации услуг. Федеральным законом от 29.12.2004 N 204-ФЗ внесено дополнение в пп. 14 п. 1 ст. 251 НК РФ, согласно которому средства, перечисленные СМО по обязательному медицинскому страхованию медицинским организациям, являются целевым финансированием.

Указанное дополнение соответствует требованиям НК РФ по формированию доходной части от рыночной реализации услуг.

Основной принцип рыночных отношений - формирование цены услуги под влиянием спроса и предложения. При реализации программы ОМС в соответствии с действующим законодательством цена на медицинские услуги устанавливается Тарифной комиссией без участия исполнителя услуг и без учета спроса и предложения.

Следовательно, контрагентами рынка медицинских услуг являются:

- государственные (муниципальные) медицинские учреждения при наличии разрешения учредителя на оказание платных услуг;

- коммерческие и некоммерческие медицинские организации;

- страховые медицинские организации по добровольному медицинскому страхованию;

- граждане либо предприятия, выступающие в роли покупателя услуг.

Приобретение любого товара (услуги) связано с риском приобретения надлежащего качества, срока эксплуатации, последствий от оказания услуг, причем риск, связанный с приобретением медицинской услуги, значительно выше, чем при приобретении прочих услуг.

Чем это обусловлено?

Для оценки степени риска приобретаемой медицинской услуги, допустимых условий ее оказания, надлежащего качества и необходимого количества, установления связи возникших осложнений с оказанной услугой необходимо специальное медицинское образование. Следовательно, при приобретении медицинской услуги потребитель руководствуется рекомендациями исполнителя.

Поэтому качество оказания медицинских услуг в обязательном порядке гарантируется действующим законодательством с учетом изменений и дополнений на сегодняшний день (Законы РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", от 22.07.1993 N 5487-1 "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", от 28.06.1991 N 1449-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). На протяжении нескольких последних лет подготавливается закон "О защите прав пациента", который и должен предусмотреть все особенности оказания медицинских услуг с учетом отсутствия необходимости профессиональной подготовки потребителя для оценки качества выполненных работ.

В соответствии с Законом РФ от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" оказание медицинских услуг возможно только при наличии лицензии на заявленный вид деятельности. Порядок получения лицензии ужесточен, и лицензия выдается на срок до пяти лет.

Для становления полноценных рыночных отношений необходимо соблюдение следующих условий:

- многообразие форм собственности и видов хозяйствования, что закладывает основы для формирования конкурентной среды;

- неограниченное число участников, равный свободный доступ на рынок;

- равный допуск всех участников к имеющимся ресурсам;

- наличие у каждого участника полного объема рыночной информации;

- государственное регулирование и управление рыночными процессами.

Анализируя состав контрагентов, вышеперечисленные условия надлежащего функционирования рынка и реальные условия работы медицинских организаций по оказанию платных услуг, мы вынуждены констатировать, что большинство условий, необходимых для развития рыночных отношений, не выполняется, а именно:

1. Существующие организационно-правовые формы медицинских учреждений не достаточны для формирования рыночной среды, что отмечается Постановлением Правительства РФ от 22.05.2004 N 249 "О мерах по повышению результативности бюджетных расходов".

2. Свободный доступ на рынок ограничен для государственных (муниципальных) учреждений и зависит от субъективного решения учредителя (нет единой правовой базы).

3. Участники находятся не в равных условиях. Государственные (муниципальные) учреждения используют дорогостоящее медицинское оборудование без восстановления его износа и последующего приобретения, имеют возможность обучать специалистов новейшим технологиям за счет средств бюджетов. В свою очередь, коммерческие организации имеют преимущества перед государственными и муниципальными в выборе объемов и видов услуг и определении ценовой политики.

Ценообразование является неотъемлемой и важнейшей частью предпринимательской деятельности учреждения.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.03.1995 N 239 "О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)" цены на медицинские услуги не подлежат государственному регулированию. Но для государственных (муниципальных) учреждений разрешение на оказание платных услуг выдает собственник имущества. Право собственника устанавливать методику расчета цены, а также требовать согласования с ними цены. Следовательно, государственное учреждение, для которого установлены ограничения по выбору методики расчета цены, а также обязательного согласования цен, не может реагировать на изменения конъюнктуры рынка медицинских услуг, так как при определении цен следует помнить об обратной зависимости спроса, где окончательное решение принимает покупатель, - если цена слишком высока, то услуга останется невостребованной. В случае низкой цены растет спрос, но падает предложение, у исполнителя отсутствует мотивация к повышению качества оказания услуги и увеличению объема реализации.

При установлении цены услуги производитель должен учитывать следующие факторы:

- потребители;

- конкуренты;

- имидж производителя.

Потребители. Что удалось узнать о потребителях? Какую цену они готовы заплатить за услуги? Полагает ли покупатель заплатить более высокую цену, если получит услугу высокого качества?

Конкуренты. Сопоставимы ли наши цены с ценами конкурентов? Сопоставимо ли качество услуг?

Имидж. Покупатель ждет качество товара в соответствии с назначенной ценой. Мы должны оправдать надежды.

Одна из особенностей определения цены медицинской услуги заключается в сложности установления средней величины затрат. Даже при оказании простой медицинской услуги (одна операция) сложно идентифицировать все затраты для разных пациентов. Например, при использовании контрастных веществ для проведения рентгенографических исследований количество вещества зависит от массы тела пациента. Либо при необходимости применения обезболивающих средств, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, возможен значительный разброс цен применяемых медикаментов.

При определении цены сложной медицинской услуги диапазон колебания реальных затрат на конкретного пациента увеличивается. Производитель медицинских услуг должен выбрать способ расчета цены исходя из своей экономической выгоды:

1-й способ: расчет стоимости по усредненным затратам на единицу услуги;

2-й способ: расчет стоимости для каждого потребителя по индивидуальному набору фактических расходов.

     
   —————————————T—————————————————————————T—————————————————————————¬
   |            |        1—й способ       |        2—й способ       |
   +————————————+—————————————————————————+—————————————————————————+
   |Преимущества|Простота расчета.        |Достоверное определение  |
   |            |Минимальные затраты      |затрат на каждого        |
   |            |времени на оформление    |потребителя              |
   |            |сделки с конкретным      |                         |
   |            |потребителем             |                         |
   +————————————+—————————————————————————+—————————————————————————+
   |Недостатки  |Возможность отклонения   |Сложность расчета. Риск  |
   |            |фактических затрат на    |неоплаты услуги пациентом|
   |            |пациента от              |после ее получения       |
   |            |предусмотренных в цене   |                         |
   L————————————+—————————————————————————+——————————————————————————
   

Реализация платных медицинских услуг также имеет ряд особенностей. Из десяти классических способов продвижения услуг на рынке для медицинских услуг наиболее приемлемы следующие.

1. Рекомендация или реклама из уст в уста. Если для определенных услуг и товаров важен сам процесс устной рекламы (любая информация), то для медицинских услуг необходима только положительная рекомендация. Основными носителями рекомендаций для медицинских организаций являются полностью удовлетворенные пациенты и коллеги-профессионалы.

2. Отношения с потребителем. Ни в одной сфере услуг данный способ продвижения услуги не является столь актуальным, как в медицине. Так как оценить профессионализм оказания медицинской услуги без специальной подготовки невозможно, то доброжелательность, вежливость, готовность прийти на помощь имеют решающее значение. Причем очень многое зависит от поведения вспомогательного персонала (работников справочной, регистратуры, приемного отделения и т.д.)

3. Использование средств массовой информации. Удачная статья о работе вашего учреждения, интервью с руководителем, ведущими специалистами могут заложить основу вашего признания. Существуют определенные правила проведения таких мероприятий. Скажем, вы решили известить о своей деятельности на страницах газеты. Для начала надо выяснить, какие периодические издания читают ваши потенциальные клиенты. Затем продумать основную идею статьи и выбрать журналиста. Желательно подготовить фотографии, так как статьи с фотографиями читают больше, чем без них. Когда статья будет напечатана, разошлите ее копии всем заинтересованным лицам.

Одной из основных проблем при реализации платных медицинских услуг является устойчивое общественное мнение по поводу безальтернативного получения медицинской услуги на бесплатной (нерыночной) основе. Причем это касается, в первую очередь, платежеспособной части общества среднего и пожилого возраста. Следовательно, для продвижения платных медицинских услуг и создания устойчивого рынка необходимо формирование общественного мнения о ценности здоровья и получения качественных лет жизни с привлечением собственных средств населения.

Необходимо выделить еще один немаловажный фактор рынка медицинских услуг. В традиционную схему "Исполнитель" - "Потребитель" при оказании медицинских услуг добавляется третий участник - "Родственники потребителя услуги".

Исполнителю зачастую приходится согласовывать свои действия и заключать договоры возмездного оказания услуги не с самим пациентом, а с его представителем. Причем нередки случаи отрицательной оценки оказанной услуги именно со стороны родственников, основанные исключительно на субъективных представлениях о качестве услуги. Поэтому при реализации платных услуг необходимо рассматривать вопросы подготовки персонала для общения с родственниками пациента и продумать формы общения указанных сторон.

Примечание от редакции. Постановление Правительства РФ от 22.05.2004 N 249 "О мерах по повышению результативности бюджетных расходов" частично затрагивает вопросы формирования цивилизованных рынков в сфере услуг с учетом изменения организационно-правовых форм бюджетных учреждений.

Надеемся, что разрабатываемые законопроекты "Об обязательном медицинском страховании", "О государственных гарантиях медицинской помощи" и о новых формах некоммерческих организаций будут способствовать созданию равных и законодательно определенных условий работы для всех участников рынка медицинских услуг.

Ю.Ю.Спирякина

Зам. главного врача

по экономическим вопросам

Калужской областной больницы

Подписано в печать

10.03.2005

     
   ——————————————————————————————————————————————————————————————————
————————————————————
——